误诊为周围性面瘫,罪魁祸首竟是

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*仅供医学专业人士阅读参考细节很重要，有时候多想一想结果就大不一样！在临床上，周围性面瘫与中枢性面瘫极易鉴别，周围性面瘫最常见的疾病为特发性面神经麻痹，又称急性面神经炎。近期我们诊治1例病人，因表现为周围性面瘫而被误诊，错过最佳治疗时机，病因竟然是另一个常见病。病例介绍患者：女，66岁，因“口眼歪斜1个月”就诊。现病史：患者1个月前无诱因出现左侧口角歪斜，口角低，鼓腮漏气，刷牙漏水，伴左眼闭目无力。发病6医院作头CT无异常，诊断“特发性面神经麻痹”。静点维生素、激素、针灸理疗治疗，1个月无明显好转，到我院就诊。问病史，发病时除口眼歪斜外，伴头晕，测血压/mmHg，考虑为高血压所致，给降血压治疗。患者发病来一直有左侧肢体稍感觉无力，不影响走路。既往史：有高血压病史20年，糖尿病史10年。神经系统查体：神清，双眼自发性下跳眼震，眼球各向活动自如。左侧额纹浅，左眼睑闭合不全，贝尔征阳性，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角向右偏斜，左口角低，左上肢肌力5级，右侧肢体肌力5级，左侧指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性。双侧痛觉正常。双侧babinski征阴性。辅助检查：头部CT示左侧小脑、脑桥、桥臂低密度灶（图１AB）。头MRI示T1WI示左侧小脑、脑桥、桥臂低信号，混少量高信号（图2ABC）。T2WI示左侧小脑、脑桥、桥臂高信号（图3ABC）。头部MRA示：双侧椎动脉V5段及基底动脉显示纤细；双侧大脑后动脉显示纤细（图4AB）。诊治经过：入院后给改善脑血循环脑保护治疗，住院12天，无好转出院。图1A图1B图2A图2B图2C图3A图3B图3C图4A图4B诊断：

脑梗死出血转化（左侧小脑、脑桥、桥臂）；

脑梗死后遗症；

小脑前下动脉闭塞；

高血压病3级，很高危。

经验教训总结

1

改变诊断疾病的惯性思维周围性面瘫是指面神经核或其以下的面神经各段所致的面肌麻痹，病变可定位在颅内、颞骨或者腮腺等面神经走行区域，表现为上、下面部均等瘫痪。周围性面瘫并非独立疾病，是许多疾病共有症状，周围性面瘫最常疾病为急性面神经炎，其次病因还有外伤、慢性中耳乳突炎、肿瘤及卒中等，其病因及定位复杂，有时诊断较为困难，若不仔细观察和分析，极易导致误诊误治。本患者从发病始一直按常见病急性面神经炎治疗，沿用诊断疾病的惯性思维，与最终诊断脑卒中治疗方案大相径庭，错过了脑卒中急性期治疗最佳时机，预后不良。急性面神经炎大多因病毒感染（大多为耳部带状疱疹病毒感染）、受凉、肿瘤外伤以及不明原因等导致，可完全恢复或部分恢复，一般在发病急性期采用激素等类固醇类药物治疗，加用营养神经以及面部神经肌肉的康复训练，症状可明显改善，80-90%可临床治愈，当患者治疗效果不佳时，应重新考虑诊断是否正确。

2

病史与查体在疾病诊断中的重要性本患者发病时头晕，左侧肢体稍感觉无力，一直认为高血压所致，是急性面神经炎不伴有的。患者肢体无力不影响走路，因此没有得到医生的重视。查体中双眼自发性下跳眼震，左侧指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性，这是小脑病变的特征性体征，也被忽略了。当时CT无异常，因为发病24小时内，CT无显影，误导了医生诊断。因此，有周围性面瘫合并小脑损害，首选的检查是头MRI。

3

周围性面瘫诊断颅内外病变鉴别脑干结构复杂且紧凑，脑神经核团及上下传导束排列密集，一般脑干病灶累及面神经核的同时，往往累及其他颅神经核团和（或）传导纤维，出现相应的症状，但脑桥病变仅累及单一颅神经及核少见，故仅以周围性面瘫为唯一表现的脑桥病变的患者罕见。本患者合并小脑损害是与急性面神经炎的鉴别要点。

4

小脑前下动脉闭塞脑梗死临床表现典型小脑前下动脉梗死可出现如下临床表现：

眩晕、眼球震颤、同侧肢体小脑共济失调（前庭神经核、绳状体受损）；

病灶侧周围性面瘫（面神经核及根受累）；

一般认为头晕或眩晕，呕吐是小脑前下动脉综合征首先的、重要的症状，周围性面瘫提示病损在脑桥，结合神经影像头CT、头MRI与头MRA，支持小脑前下动脉闭塞致脑梗死。本患者是由于基底动脉和小脑前下动脉粥样硬化所致血栓形成。小脑前下动脉梗死应与小脑后下动脉梗死鉴别，后者无面瘫。小结脑桥梗死是脑干梗死中常见的部位，临床表现复杂多变，特征重叠交叉，易误诊为其他疾病。不同疾病治疗方案不同，预后则大相径庭，进而延误诊治。对本患者的误诊尽管对生命无影响，但遗留重度面瘫后遗症，给患者外表形象与心理上造成的影响是无法用金钱补偿的。故临床医师应加强专业知识学习，对病情应仔细观察与分析，对以周围性面瘫为体征的病人应考虑脑桥梗死可能，并及时完善相关辅助检查，排除需鉴别的其他疾病，从而进一步明确诊断。本文首发：医学界神经病学频道本文作者：薛世星大连大学级研究生；赵蒙医院审核专家：唐伟医院责任编辑：陆离先生版权申明本文原创如需转载请联系授权-End-医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。投稿/转载/商务合作，请联系：yxjsjbx

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