鼻缺损的分类方法及常见病因的修复

一、鼻缺损的分类方法及常见病因

1.鼻缺损的分类方法

按鼻部缺损的层次由外向内分为：皮肤缺损、肌肉缺损、骨骼缺损和粘膜缺损；Millard()将鼻缺损畸形分为只有下半可动柔软部分的部分鼻缺损和涉及到上半鼻骨部分的全鼻缺损两大类，而后者又包括鼻尖缺损、鼻小柱缺损、鼻翼缺损和整个鼻下端缺损。自然，鼻缺损的修复也相应分为部分鼻缺损的修复和全鼻再造。但是无论何种修复方法，均应考虑修复的层次问题，即衬里、骨骼支撑和皮肤覆盖。

2.鼻缺损的常见病因

鼻缺损的病因多种多样：人或动物咬伤最多见，有鼠咬伤（都因生后几小时在婴儿室或家中咬伤）、人咬伤、狗咬伤；其次为先天性，有分叉鼻、鼻裂等；其他分别为：碰砸伤、严重的鞍鼻和臭鼻症、烧伤（硫酸灼伤和汽油着火烧伤）、电击伤、感染。

二、鼻缺损修复术的术前准备

鼻缺损修复的术前准备非常重要，准备得充分与否往往对手术成败起着决定性的作用。我们除了常规的术前准备外，另外增加三项准备工作。

1.血管探查

术前滑车上、眶上血管的探查，可以决定皮瓣纵轴走向，蒂的宽窄；若加上耳周血管、颞浅动脉额支的探查，则可决定反流轴型耳廓复合组织岛状瓣的走向。血管探查中的动脉走向固然重要，但静脉走向不能忽视，静脉回流的好坏，往往可以决定皮瓣的存活与否。

2.模型及纸样、布样截取

若有可能，尽量做石膏模型。也可根据病人脸型，原像片鼻子大小、形状，健侧大小或患者父母鼻大小，或同龄人鼻大小，参考病人及家属要求，用橡皮泥塑出欲做鼻之立体形状，再根据此鼻大小用铅片取样，之后将铅片摊平，制做成塑料片样。

3.皮瓣设计

基本上按Gillies在年创用的皮瓣“逆行设计法”进行。根据所测血管走向及所取布样或纸样等，即可在额部或耳廓上设计截取范围大小。若用额部皮瓣，考虑其有一定程度的回缩率，设计时可稍大于实际范围10%，如果是扩张后的额部皮瓣则更应该放大（1/3左右）。皮瓣应尽量设计在无发区，若额部宽度不足皮瓣、长度不够时则可设计其他型式皮瓣如斜型、横型或反流轴型皮瓣。蒂部切口设计应在动静脉两侧各旁开0.5～1cm以免伤及血管主干。长度应以能轻松地旋转血运不受障碍为准。待一切设计好后可进行试样。

三、手术操作

1.鼻翼缺损的修复方法

（1）局部皮瓣修复法

对于鼻翼缺损组织不多，其附近组织正常而没有明显瘢痕时，可采用局部皮瓣转移法或局部皮瓣与游离皮片联合运用的方法修复。

（2）耳廓复合组织移植法修复鼻翼缺损

对于鼻翼缺损较大特别是全层缺损时，可用耳廓复合组织移植法来进行修复。若缺损范围宽度在1.5cm以内则可使用耳廓复合组织游离移植；但若缺损范围超过1.5cm时，则应用反流轴型耳廓复合组织岛状瓣进行修复，否则不易存活。

①耳廓复合组织游离移植法：先彻底切除鼻翼缺损边缘的瘢痕组织，松解挛缩，使鼻翼回复到正常位置。然后按缺损的实际面积取布样，在耳轮部与缺损弧度相似处取下相同大小的耳廓复合组织，供区直按缝合。将取下的耳廓复合组织分三层对应缝合于缺损鼻翼的皮肤、大翼软骨和粘膜上，鼻腔内外均需可靠的固定。

②反流轴型耳廓复合组织岛状瓣法：鼻部缺损周围疤痕应全部切除，创造良好的血管床，根据缺损软骨和皮瓣大小设计应取耳廓大小。一般选择在耳部稍平坦、与健侧相似，并且弧度、厚度与缺损区合适的区域，同时距颞浅血管不应太远。蒂部应在掀起颞浅血管表面皮肤后，在颞浅额支旁开各1cm做切口，耳部应截取颞浅动脉在分出额枝和顶枝前的一段总干及发出耳支后的一段顶枝。额部可顺颞浅额支平行走行，在其向头顶部走行部位截断额顶支，并以同样宽窄向内截取，见岛状瓣长度合适时，可在额鼻部之间打一隧道，从中引出复合瓣并对应缝于鼻部创面上，供区稍作整形后直接缝合。

（3）远位皮瓣法(又称带蒂皮瓣转移法)

在局部缺损需较大的皮瓣修复，而局部又没有足够的皮肤或病人不愿意增添更多的瘢痕时，可用额部皮瓣带蒂法进行修复。

2.鼻尖缺损的修复（1）全厚皮片移植法对鼻尖部瘢痕或肿瘤切除后所遗留下的新鲜创面，可进行全厚皮片游离移植术。（2）带真皮下血管网皮片游离移植法将取下的带脂肪的皮片修剪成带真皮下血管网皮片游离移植，修复鼻尖部的新鲜创面。（3）鼻唇沟皮下蒂皮瓣法在一侧鼻唇沟设计一皮下蒂的皮瓣，皮瓣面积稍大于缺损面积，并以皮下组织或上唇动脉的终未枝—鼻背动脉为蒂，形成岛状瓣。在鼻唇沟与鼻尖缺损之间打一隧道，将岛状瓣从中引出缝合于创面上，供区稍作游离即可直按缝合。（4）耳垂复合组织游离移植法鼻尖缺损范围不大时，可于耳垂部取下大小合适的组织一块，从创面中部剖开，两侧修薄后将其植于缺损部位。（5）颞浅动脉岛状瓣法以一侧颞浅动脉额支为蒂，形成一岛状皮瓣，转移修复鼻尖缺损。（6）眼轮匝肌岛状瓣法以一侧眼轮匝肌为蒂，取下与创面大小相似的岛状瓣转移修复鼻尖缺损。

3.鼻小柱缺损的修复方法

鼻小柱缺损的修复在整个鼻缺损中是最为困难的，主要有以下几种方法：（1）耳部复合组织法先切除鼻小柱部瘢痕，充分松解使鼻尖抬起。按缺损大小在耳垂或耳廓部取下复合组织，移植于小柱缺损处，并作适当固定。供区稍作修整即可直接缝合。（2）人中沟皮瓣法先天性鼻小柱过短或缺损时，在人中沟设计与小柱相当的皮瓣。鼻小柱部作切口，抬起鼻尖，将人中沟皮瓣向上翻转缝于鼻小柱的创面，其新形成的创面可用游离植皮修复，上唇创面可直接缝合。（3）上臂皮管法当鼻小柱周围无可利用的组织时，可先在上臂形成皮管，二期转移到鼻小柱缺损部位。

4.半鼻缺损的修复

鼻半侧缺损，如果鼻尖与中隔还基本完好时，可行半鼻再造。但缺损已超过中线或鼻尖已缺损时，则应考虑全鼻再造，否则得不偿失，术后容易出现两侧不对称。发际高的病人，可用直接额部皮瓣进行修复，如果发际较低，则以眉上镰刀状皮瓣为好。（1）直接额部皮瓣法以一侧滑车上或眶上动脉为蒂，设计一岛状或轴型皮瓣，向下翻转修复半鼻缺损的外被，衬里则用游离植皮修复。（2）额部镰刀状皮瓣法以患侧颞浅动脉为蒂，设计一镰刀状皮瓣，整个皮瓣先作延迟。之后，掀起皮瓣向下转移，修复半鼻缺损，衬里亦用游离杆植皮修复。供区暂行植皮，三周断蒂后再将蒂部复位。

5.鼻大部或全部缺损的修复方法

鼻因外伤、感染、烧伤或肿瘤切除而致鼻大部或全部缺损时，均应考虑作全鼻再造术。方法主要有：额部皮瓣法(包括直接额部皮瓣法、额部双瓣法、扩张后的额部皮瓣法)、上臂皮管法和游离皮瓣移植法等。（1）直接额部皮瓣法①切口设计：鼻部切口应按Burget氏亚单位分区原则进行设计。在充分松解挛缩后，根据创面实际大小，参考术前设计，考虑皮瓣的收缩程度，进行再次皮瓣设计和试样，随时进行调整。②解剖层次：鼻部切口深度在皮下，尽可能保留残存软骨。额部操作均在额肌和帽状腱膜下层进行，在眶缘上约1cm时应小心避免损伤滑车上血管神经，必要时可切开骨膜，在骨膜下进行分离。③衬里处理：一般情况下，可利用缺损周围皮肤、疤痕翻转做衬里。在处理衬里时，应考虑到鼻孔大小、形状及术后挛缩等问题。④支撑组织，鼻骨支架何时植入应根据鼻再造时皮瓣血运而定，若血运良好则可一期植入；但若支架放入后皮瓣出现血运障碍则应立即取出待二期再放。⑤蒂部处理：若蒂部为皮下蒂则此段可在皮瓣两侧切开，但还未掀起前，将其表面表皮及部分真皮掀起，保留皮下或部分真皮组织，以免损伤血管。在皮瓣掀起后，长度不够时，可在蒂部内侧向下延伸，弯向内眦，外侧向下至眉下，但不要损伤眉毛毛囊。若为皮肤蒂，则直接进行转移。⑥塑形：额部皮瓣可在其远端鼻小柱、鼻翼部位去除肌肉组织和皮下组织（有时可达真皮下层或真皮层），用“荷包缝合”法行鼻尖塑形。（2）额部双瓣修复鼻缺损在切除鼻缺损周围疤痕组织后即可设计一较小的以一侧滑车上动脉为蒂的岛状瓣向下翻转为衬里，以另一侧滑车上动脉为蒂的皮瓣做为外被覆盖行全鼻再造。未经扩张或扩张量不够时的额部创面可通过植皮关闭。（3）扩张后的额部皮瓣修复鼻缺损

①扩张器的植入：早先，我们植入扩张器于额部时，切口设计在发际线上，深达帽状腱膜层。术后扩张器注水时，由于直接张力较大，切口容易裂开，同时若二次手术皮瓣长度不够时，欲向发际内延伸时会受到限制。剥离腔内除用于净盐水冲洗外，不作其他处理。后来发现两例感染，其中一例经抗感染处理好转，另一例则出现切口裂开，腔内残留少许陈旧血液。之后我们将切口放在距发际线上3～5cm处，剥离腔内除彻底止血、用干净盐水冲洗外，另加庆大盐水或混合抗菌素冲洗，术中扩张器内亦注入庆大盐水或混合抗菌素、并在腔隙内放入有侧孔的硅胶负压引流管一根，术中即开始吸引，保证腔内无血液残留避免术后感染。在发际线附近，将帽状腱膜层与骨膜之间固定3～5针，防止扩张器向发际移位，保证只扩张额部皮肤而不是头皮。头皮内切口分帽状睫膜层与皮下层及皮肤层两层缝合，术毕引流管按负压吸引器，作持续吸引。②鼻缺损修复、扩张器取出、额部皮瓣转移术：扩张后的额部皮瓣有一定的收缩性，除正常皮瓣的10～20%收缩外，另需稍大于所需面积（1/3左右）。我们将原来的先取出扩张器、后切取皮瓣改进为，先做皮瓣周边切口暂不切透，也不取扩张器，而是将蒂部表皮在其充分伸展的基底上掀起，直至鼻根。之后再切透皮瓣边缘、切取皮瓣，取出扩张器，见皮瓣能轻松地向鼻部转移后，直按关闭额部切口，一般不需植皮。本组病例中有一例因疤痕皮肤扩张量不够（57ml），在行全鼻再造后，需植一小块全厚皮片以封闭创面。额部皮瓣在塑形后缝于鼻部创面上。衬里处理与直接额瓣相同。③皮瓣断蒂，鼻根部整形、支架植入术：有些带蒂的皮瓣在2～3周后可断蒂行鼻根部修整，并将多余的蒂部组织放回原处矫正眉间异常。同时亦可植入硅胶或其他种类的支架。若有可能，可作进一步修整，如鼻翼沟成形，鼻孔形态的调整等，如果鼻小柱携带有毛发，则可修薄皮瓣，去除毛囊。（4）上臂皮管法全鼻再造术

在额部条件不允许或病人不同意用额部皮瓣法行全鼻再造时，可考虑用上臂或肩胸部皮管法来进行全鼻再造。从皮肤质地、色泽、转移难易程度等方面考虑，一般选择上臂皮管法。手术基本操作与额部皮瓣法大致相同。整个过程一般分为3～4期。第一期：在上臂内侧设计一约8×12cm大小的皮管，蒂部位于上臂中1/3。术后3周，最好行一次延迟手术，即将皮管的一端切开，做适当修整后再缝合。我们主张此时可按预再造鼻之形状做修整、延迟。第二期：将鼻下端残存的瘢痕、皮肤向下翻转形成衬里，并塑造出鼻孔大小。按延迟线切开皮管适当修整后转移到鼻部创面上，上肢用石膏与头部固定。第三期：皮管转移3周后，若经血液循环阻断试反应良好时，可断蒂，按鼻形大小进行修整。若三期手术后仍在不满意的地方，可作进一步修整。（5）游离皮瓣法全鼻再造术

若病人额部、上臂、颈胸肩等部位条件不满意，或病人有此方面的要求时，可考虑行游离皮瓣移植法全鼻再造术。鼻部准备与上述相同。皮瓣供区一般选择在前臂等皮肤条件较好的部位。按设计切取皮瓣、适当塑形后转移到鼻部，与面动脉和颈外浅静脉吻合。供区创面植皮关闭。

四、鼻缺损修复术的术后处理

鼻缺损修复的术后护理非常重要。除一般常规术后护理外，还主要包括皮瓣血运观察及体位等特殊要求。

（1）再造鼻血运观察及血运障碍的处理

鼻部血运观察包括色泽、皮温、指压反应等。若颜色变白表示动脉供血不足，应解除压迫等；若皮瓣变紫则为静脉回流差，除去除压迫外，局部可拆除几针张力较大的缝线，全身可用改善、疏通微循环的药物如丹参、－2等。

（2）体位

　头面部手术，一般应用半卧位，便于引流。但鼻再造时鼻尖、鼻翼、鼻小柱处于最低点，极不利于静脉回流，容易出现血运障碍，这可能是许多鼻再造失败的原因之一。认识到这一点后，我们将体位改为肩部抬高头后仰位，以利于皮瓣血运充分引流。凡能坚持做到者，多不会出现血运障碍。

（3）额部扩张器植入后的术后处理额部扩张器植入术后，早期主要观察负压引流情况，一般术后一、二天有少许新鲜血液流出，之后仅有少许浆液，第五天左右一般不会有物引流出，故此时可拔除引流管。这时扩张器一般变软，皮肤松弛，即可开始注水。七天左右拆线，之后便可间隔注水。每次注水多少以扩张器变硬、扩张皮肤颜色刚由红变白和病人感觉肿胀、疼痛为指标。每次间隔时间也以扩张器变软为准，成人一般3～5天，儿童1～2天。扩张器总注水量除参考其本身容量外，主要考虑扩张后皮瓣组织量，特别是长度，若已充分即可停止注水，准备二期手术。

（4）耳廓复合组织岛状瓣转移术后的护理血运观察、体位与前者相同，重要的是复合瓣应有良好的固定以保证其与周围组织之间尽快进行血管吻合。固定包括鼻腔内可靠的填塞和复合瓣上包堆及其他良好的外固定。（5）再造鼻二期修整

带皮肤蒂的皮瓣可在术后2～3周行断蒂将多余皮肤放回原处矫正眉间畸形或者仅做鼻根部皮肤修整，并将滑车上血管，神经蒂埋入皮下而不离断。需植入支架者亦可同时放入。但若进一步矫正形态，一般在术后3～6月皮瓣完全变软之后进行。

赞赏

长按







































白癜风图
什么是白癜风