JAMA美国医学会杂志临床挑战之耳部皮

临床表现

女性，22岁，无重大医疗病史，出现发热、呼吸急促和右侧胸膜炎性胸痛，持续2个月，在无创情况下有两天的皮肤损伤史。近期无传染病接触史、无旅行、未用违禁药品或口服避孕药及其他药物的历史。生命体征：血压/70mmHg，心率/分钟，呼吸30/分钟，体温40.9℃，呼吸室内空气时的血氧饱和度为90%。体格检查发现右侧肺底呼吸音降低，叩诊呈浊音；心动过速，无杂音和摩擦音；下肢水肿以及双侧耳廓皮肤坏死（图1）。

图1左耳皮肤坏死

实验室检查发现白细胞计数/μL（中性粒细胞：82.4%；淋巴细胞：10.6%；单核细胞：6%；嗜酸性粒细胞：0.2%；嗜碱性粒细胞：0.8%），血红蛋白为9.0g/dL（平均红细胞容积：84fL），血小板计数为×/μL，部分凝血活酶时间61秒（参考范围22-32），国际标准化比率（INR）为1.4。超声显示右侧膝以上深静脉血栓形成（DVT），胸部计算机断层扫描血管造影显示大面积右侧胸腔积液，无肺栓塞证据。胸腔积液为渗出性的，革兰氏染色和培养均为阴性。已抽取血液进行培养并开始使用经验性抗生素。

下一步该如何选择？

A.用间接免疫荧光法进行皮肤活检

B.获取血清抗核抗体和狼疮抗凝物检测结果

C.获取皮肤损伤的细菌培养结果

D.进行尿液药物筛选

诊断

与抗磷脂综合征（APS）有关的皮肤坏死伴潜在的系统性红斑狼疮（SLE）

下一步的选择

B.获取血清抗核抗体和狼疮抗凝物检测结果

该病例诊断的关键是存在发热、胸膜炎和贫血，与SLE的诊断一致；同时异常的凝血试验结果、DVT和双侧耳廓皮肤坏死提示并发APS（一种易于引起血栓的紊乱症）。鉴于目前的临床表现，血清ANA和狼疮抗凝物检测将有利于SLE存在下的APS诊断。虽然可进行皮肤活检，但这并非初始诊断的检测之选。细菌感染可能导致皮肤坏死，但持久的病程和没有发现白细胞增多并不支持这一诊断，并且在寻求感染性病因方面皮肤培养并不及血液培养有说服力。药物筛选可以检测可卡因，从而提示左旋咪唑（与皮肤坏死有关）的服用，但该病例并不符合服用左旋咪唑的实验室检查结果（白细胞减少和正常的凝血测试结果），并且其临床表现（DVT，积液）也与单纯的药物使用缺乏一致性。

讨论

APS是最常见的影响静脉和动脉循环的凝血障碍性疾病。可以是原发性的也可以继发于ALS和其他的自身免疫性疾病、感染、恶性肿瘤或服用特定的药物后的副作用。病因尚不清楚，可能的机制包括通过抗β2GPI抗体激活靶细胞上的toll样受体以及血栓形成的“二次袭击”模型（“第一次袭击”破坏内皮，随后进行第二次袭击导致血栓形成）。

APS的临床表现和实验室检查结果多样，使得其诊断较为困难。国际共识声明在年对其分类进行了修改，强调了临床和实验室检查的双重标准。临床标准包括任何组织或器官出现至少一次动脉、静脉或小血管的血栓形成，或者妊娠相关疾病的发生（不明原因的胎儿死亡；因子痫、子痫前期或胎盘功能不全导致反复早产；或频繁发生不明原因的胚胎妊娠丢失）。实验室标准是持续存在特异性抗体包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体（IgG或IgM）或抗β2糖蛋白1抗体（IgG或IgM）。

皮肤表现包括网状青斑、红斑、皮肤溃疡，以及少数情况下出现的坏死（可以是脸颊和耳部的疼痛性紫癜性皮疹，也可扩展至四肢，需要截肢）。皮肤活检显示小真皮血管内含血小板和纤维蛋白的血栓形成、红细胞渗出和不伴血管炎的轻度血管周围浸润。

目前尚没有APS的治疗指南。治疗常根据临床表现进行，可能包括糖皮质激素、羟基氯嗪、抗凝剂和/或血浆置换。终生抗凝治疗可防止皮肤坏死和血栓的进展。直接口服抗凝剂只局限于小的APS病例，有待进一步研究。APS皮肤坏死的早期发现对于早期治疗十分关键。

患者的临床结果

血清学检查发现抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性，C3和C4水平降低，与SLE的诊断相吻合。APS的狼疮抗凝物和抗心磷脂IgG抗体阳性。血液培养、血管炎测试（冷球蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体）以及尿液药物筛选均阴性。耳廓活检（图2）提示APS相关的皮肤坏死。应用强的松、羟基氯嗪和华法林之后，患者的耳廓恢复正常，目前无症状。

图2左耳廓损伤皮肤活检（HE，原始放大×）

作者：KimM.Phan等

编译：北京大学医学部博士协和医科大学出版社特约译者董杰

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