神经外科手术技巧专栏丨颞部入路

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神经外科手术技巧专栏丨颞部入路

jayantMenon,MichaelL.Levy

编译：郜彩斌，主治医师，医院神经外科，硕士。

审校：医院，神经外科，张长远。

?背景介绍

?该入路用于到达内侧颞叶、杏仁核、海马和前颞叶。

?也可用于颞叶内部和脑室颞角前部的肿瘤。

?还可用于处理颞极的创伤性硬膜外血肿和颞尖切除术。

替代入路

在某种程度上该入路本身达到的范围是有限的。通过扩大它的颅底入路，就容易到达更大范围。扩大的该入路包括

O经颧入路：低位颞下入路

O眶颧入路：眶部肿物，中线部位肿物

O扩大的中颅窝入路：治疗脑桥前方的中线部位病变的扩大的入路

目标

到达并显露整个颞叶和颞尖

优点

能够做到尽可能小的切口，许多疾病都可以得到满意的治疗。

学习经颞入路为学习经前颅窝和中颅窝入路奠定了基础。

适应症

?颞叶内肿瘤切除术：颞叶入路可以切除完全位于颞叶内基于皮质的脑肿物。

?癫痫手术：用于切除内侧颞叶，或者行杏仁核海马切除术

?脑室肿物手术：可经皮质切口切除脑室前颞角内的肿物。

?血管病变手术：颞下入路处理基底动脉主干或向后突出的基底动脉顶端动脉瘤

?创伤:通过颞部入路可以处理硬膜外血肿、硬膜下血肿和颞叶切除术。

禁忌症（相对）

?某些病变超出颞窝范围，可能需要更复杂和扩大的入路，并构成对于简单的颞部入路的相对禁忌症。这些情况包括：

o延伸至侧裂上方的病变，其开颅范围需要向前扩大（扩大为翼点开颅手术）

o延伸入眼眶的病变：也可以被考虑眶外侧、眶内侧、眶上壁或眶下壁切除术。

o视神经背侧的眶尖深部病变，或视神经肿瘤如脑膜瘤或神经胶质瘤，中线病变如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤和各种前循环动脉瘤，可经颅眶入路完成，该入路可以是扩大颞部开颅甚至是眶颧开颅。

o除外视神经内侧的病变，对于眶前三分之二的病变、眶背侧、眶外侧或眶下方病变，可以从颞部开颅手术扩大为眶外侧切除术。

o颞部入路可以扩大为额颞入路，例如单骨瓣或双骨瓣眶颧入路处理海绵窦或中线部位的病变。进一步的细节见改良的单骨瓣眶颧颅骨切开术（p.15）。

o中颅窝深处的病变，如那些从耳底到耳门的内听道内病变，通过中颅窝入路可以更好地处理并最大化保存听力。

o扩大的中颅窝技术改良了颞部入路，可以到达上桥小脑桥角（CPA）和脑桥前方的斜坡。

o低位颞叶病变用经颧弓入路可能会更好。

?手术细节及术前准备

术前计划和特殊设备

?根据病变和估计的颅内压，应计划应用类固醇和以0.5-1g/kg的剂量静脉应用甘露醇。

?如果患者需要术中唤醒，应避免面部遮盖，针刺点和皮肤应充分麻醉。

专家建议和意见

?分层切开头皮可获得带血管蒂的颅骨骨膜，用于覆盖缝合复杂的硬脑膜缺损

手术关键步骤

图7.1右侧颞部入路的体位。(A)注意下面的颞肌和动脉的位置。（小插图）为头部的轴向视图，显示头部旋转角度以及肩下圆枕的位置。(B)与下面的颞肌和动脉一起显示的颞部开颅术的可选择切口，及其与颧骨和其它颅骨解剖标志如冠状缝的关系。1.皮肤切口;2.颞肌切口;3.中线4.头顶5.颞浅动脉;6.颧弓。

图.7.2用于更大的颅底显露的各种的额颞开颅手术的计划切口。注意切口与头皮发际线和中瞳线的关系。1.常规翼点入路切口有限。2.显露额颞的大的切口。3.显露额颞、眶基底和中颅窝的扩大切口。STA,颞浅动脉。

体位是头稍微过伸，旋转30-45度(图.7.1)。头钉放置在枕骨隆凸和对侧额骨上。根据手术目标可以设计不同皮肤切口(图.7.2)。当显露更深的海绵窦或中颅窝时，需要设计一个更大的手术切口，这是颞部开颅手术的扩大。

图.7.3(A)帽状腱膜和骨膜的双层切开。此处显示的骨膜剥离子分离颞肌，与肌肉纤维走行一致。(B)显示开颅部位，骨孔在关键孔、颞窝和颞上线上。1.颞上线;2.带血管颅骨骨膜瓣和纤维结缔组织;3.颞筋膜;4.皮肤,帽状腱膜，纤维结缔组织;5.颞浅脂肪垫上半部;6.颞浅动脉7.开颅轮廓;8.肌肉条.TF,颞筋膜;TM,颞肌

此时完成立体定向神经导航注册，以便随后术中使用。作者使用双层头皮切开进行扩大颅底手术。对于常规的开颅手术，单层切开就足够了(图7.3)。用10＃刀片或单极（科罗拉多尖头）电刀进行严格的帽状腱膜下剥离。将帽状腱膜下的疏松网状组织与带血管的颅骨骨膜留在一起。可将帽状腱膜下组织瓣的外侧一半与纤维结缔组织和颞浅脂肪垫一起掀起，以保留面神经的额支。组织瓣的外侧一半翻向下，以显露颧弓、颧骨和眶外侧缘。应注意勿损伤后下方的颞下颌关节。

应注意尽量保留颞浅动脉，这将减少术后颞肌萎缩的可能。必要时，该动脉也可用于可能的分流手术。用单极电凝将颞肌解剖至颅骨骨膜。如有需要，可使用骨膜剥离子将该肌肉从额颞骨及前方的眶颞沟剥离，然后向下和向后牵拉。可在颞线下方1cm处保留一条颞肌和筋膜，用于在开颅手术结束时缝合，以达到美容效果，改善颞肌萎缩外观。

至于开颅，先做数个骨孔，形成适当大小的骨瓣。沿关键孔做一个钻孔，另一个在下方，朝向颞窝，第三个在颞后部，这即可满足开颅需要。使用开颅器（连接到高速液压钻或电钻）连接骨孔。颅骨切除应尽可能接近颧骨的根部。此时可将硬脑膜沿四周缝合固定，以防止术后硬膜外血肿的形成。然后，C形剪开硬脑膜。应特别注意不要损伤主要的皮层静脉，如Labbe静脉或侧裂静脉。

常规观察解剖标志后，即可切除肿瘤、硬膜下血肿或颞叶。可以把4＃剥离子放置在颞尖处，向后测量3.5cm或者直到大的皮层静脉。对于脑叶切除术或侵袭性肿瘤切除术，此边界之前和颞上裂之下的所有颞叶组织通常可以安全地切除（切除范围取决于个体功能性解剖结构或所在切除侧，需要考虑到左侧/优势半球的语言区域）。进一步的细节参见颞叶切除术。

如何避免危害和风险

?往往低估颞部开颅术的下方和前方的显露范围。

?必须进行软组织解剖分离，使头皮瓣可以充分向前翻转，以便显露中颅窝的前方和下方，满足开颅手术需要。

?必须注意不要损伤侧裂静脉或沿着颞叶向后和向下走行的Labbe静脉。?此外，手术医生必须注意引流到蝶顶窦的颞部静脉。

?靠颞叶侧电凝这些血管，可以避免静脉回缩到窦内及随后的大量出血。

减少脑损伤的措施

?对眶缘、颧弓或两者的进一步骨切除有利于更好地显露深部病变。这减少了所需的脑牵拉程度，从而降低脑牵拉伤。

?结果和术后病程管理

术后注意事项

?必须确保充分的美容结果。双层切开有助于硬膜缝合；在颞线下方留一个颞条将有利于提高美容效果。

?术后患者在重症监护室观察，进行神经系统检查和血压监测。

?在将患者转移至普通病房之前进行计算机断层扫描（CT）以评估可能的血肿并且作为常规术后评估。

并发症

?应该用更大的颅底入路较好时，仅用这种入路就会增加术后并发症。

?切除颞叶时，必须注意识别和避开颞上回。在优势皮层，这可以避免脑损伤和影响语言功能。

?对于靠近语言功能区皮质的病变，可以施行唤醒开颅术。

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