手把手带你实践鼻咽纤维血管瘤等离子射

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一、

鼻咽血管纤维瘤（JNA）手术有“内镜下”与“开放式”之分，临床遵循手术原则选用合适术式。开放式手术损伤较大，尤其是常会对面容造成影响；内镜手术创伤较小，无面部切口，手术的范围已较原来明显扩大，但是仍然不适于颅内遭受侵犯者。

一般来说：

①经腭入路，适用局限于鼻咽、鼻腔、蝶窦的肿瘤；可直视下操作，易寻找肿瘤根部，且便于压迫止血。

②鼻侧切开入路，可扩大术野到鼻窦、翼腭窝、颞下窝中部及海绵窦；但术后面部遗留瘢痕，并影响鼻腔正常生理功能。

③面中部掀翻入路，可进一步扩大术野到颞下窝、眼眶和颊部病变。

④颅内外联合入路，适用于颅底骨质广泛破坏，肿瘤广泛累及硬脑膜、海绵窦。

⑤鼻内镜下入路，适于鼻腔、鼻咽、翼腭窝、筛窦、蝶窦和上颌窦的肿瘤，也有少数术者将之扩大到无海绵窦侵犯的所有JNA。

近年陆续有少量报道鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤（JNA）低温等离子射频手术，主要针对病例多为Ⅰ期、Ⅱ期，有学者主张整块切除肿瘤，也有学者术中切割大的肿瘤后再分块切除。由于JNA的病例少，Ⅲ期以上的JNA是否能完全应用等离子射频完成手术，还有待于临床实践中的探索。

二、

1.Ⅰ、Ⅱ期JNA的手术治疗。

2.Ⅲ期以上JNA是否可单纯应用等离子刀切除有待探索。

1.术前鼻内镜或电子鼻咽镜检查及CT或MRI检查确定肿物范围。

术前鼻咽部CT检查见肿瘤位于双侧鼻腔（冠状位）及鼻咽部（矢状位）

2.有条件的情况下至少术前24小时行DSA检查，确定肿瘤的血供并行选择性动脉栓塞，以减少术中出血。

术前24小时DSA检查显示肿瘤血供丰富，主要来源于颌内动脉；

应用明胶海绵行选择性颌内动脉栓塞后，肿瘤血供明显减少。

3.全麻术前常规准备。

4.备号等离子射频刀切除侵及鼻腔肿瘤的基底，号等离子射频刀切除侵及鼻咽部肿瘤的基底。

5.单极或双极电凝止血设备，以防单用等离子射频时难以止血。

6.术中由麻醉师控制性降血压，血压可控制在90/60mmHg左右，是减少术中出血的有效措施。

7.常规备血。

三、

1.全麻，鼻内镜下以稀释的肾上腺素盐水棉片充分收缩双侧鼻腔，暴露肿瘤基底及边界，是顺利完成手术的基础。

鼻内镜下见双侧后鼻孔肿瘤基底广泛，左侧肿瘤与左侧中鼻甲的中后方及鼻中隔左后方相连，右侧肿瘤与右侧中鼻甲的中后方及鼻中隔右后方相连；均堵满后鼻孔。

2.若肿瘤同时累及鼻腔及鼻咽部，可先在患侧鼻腔切割其中结构，如鼻中隔、鼻腔外侧壁及部分鼻咽顶壁、侧壁，再进入鼻咽部操作。肿瘤的切割原则是，沿着肿瘤的基底正常边界进行切割，勿进入肿瘤的实质。用号等离子刀，采用7～9挡能量，边切割边止血，将鼻腔部分的基底切割离断之后再暴露鼻咽部。同时用等离子刀压迫分离，或借助填塞纱条以下压肿瘤，从而暴露欲操作的术野。若肿瘤仅位于鼻咽部，则可经口腔Davis开口器暴露鼻咽，再用70°鼻内镜加强暴露鼻咽部且放大术区视野；确认肿瘤的基底后，用号等离子射频刀切割离断肿瘤基底，进而完整切除肿瘤。

号等离子刀先将左侧中鼻甲中后方与肿瘤相接处基底离断，自肿瘤与鼻中隔后方连接处自上而下开始切割鼻中隔。

继续切割鼻中隔中部及后鼻孔上方的肿瘤基底，肿瘤被推向下外方，中隔中后部的基底离断，继续切割后鼻孔上缘基底。

自前向后离断后鼻孔上缘、鼻咽部及鼻咽部外侧的基底。

离断鼻中隔下方的肿瘤基底，左侧鼻腔肿瘤的基底基本离断，肿瘤松动。

转至右侧鼻腔操作，与左侧相似，先切断肿瘤在右侧中鼻甲中后端的附着处，离断右侧后鼻孔上缘肿瘤的基底。

切断鼻中隔右后方肿瘤的基底及右侧后鼻孔和鼻咽外侧壁肿瘤的基底。

右侧后鼻孔的肿瘤基底全部离断，肿瘤松动，分块取出较大肿瘤。

3.肿瘤完整取出后，避免基底离断不完全时硬性取出而致瘤体撕裂出血；再次切割消融可疑基底及周缘的软组织至骨面，并止血，以避免残留复发。

自口咽部应用70°鼻内镜检查鼻咽部有无肿瘤残留，同时应用用号等离子刀和电凝止血，术区操作均达到骨面；因创面较大，骨面渗血明显，应用鼻腔气囊填塞压迫止血。

四、

1.术中出血：肿瘤的实质被损伤，或瘤体的主要供血血管被离断，可导致术中出血。处理方法：等离子刀沿肿瘤基底切割时一定要仔细，勿进入肿瘤实质，可减少肿瘤出血。若出现肿瘤主要供血血管出血，可用等离子刀止血；若为较大的血管出血，单纯用等离子刀头难以完全止血时，则可加用电凝止血。

2.基底暴露困难：若肿瘤累仅及鼻腔和鼻咽部，应用肾上腺素盐水棉片仔细收缩，常可较容易看到肿瘤的基底，且术中常可见到肿瘤与鼻中隔或中鼻甲相连；且经口Davis开口器70°鼻内镜下多可获得良好的鼻咽部肿瘤暴露。有时肿瘤较大而难以看清基底时，可以应用等离子刀沿着骨面经过鼻咽后壁向后上推行性切割，或应用等离子刀柄下压肿瘤，可暴露基底部。若等离子刀头弯曲的角度不够而难以到达切割部位，可根据需要人为弯曲刀柄而达到目的。若肿瘤较大经过收缩仍难以暴露基底而导致操作困难的，则术前准备必要的切开入路手术，以免术中不能应用等离子刀完成手术而被动。若采用传统的切开术式手术，取出肿瘤后，基底部可辅助应用等离子刀切割至骨面以防止复发并止血。

3.在切割组织时常可遇见焦痂堵塞刀头，反复的清理焦痂不仅使手术时间延长，也可损害刀头而减弱等离子效应。处理方法：在不影响手术操作视野的基础上，尽量维持较大流量的生理盐水；另外，刀头接强力吸引器也可避免刀头堵塞。一旦焦痂堵塞刀头，可通过与刀头连接的吸引器管进行冲洗而排除。另外，若流涕基底较广，经过多次切割止血后，等离子刀头的切割及止血效应可能会减弱，故手术中应准备2至3把刀头以备更换之用。

4.切割深度及范围：在肿瘤起源的部位皆应切割至骨面以防止复发，但要注意切割鼻咽部肿瘤时向两侧不要损伤咽鼓管咽口，以免术后造成医源性的分泌性中耳炎。切割鼻咽顶壁及顶后壁的肿瘤时注意肿瘤是否有颅底及斜坡区的侵犯，以免等离子刀误入颅内而产生严重的并发症。合适的切割深度和范围、有条不紊的止血方法及对各种细节的把握，皆要求具备丰富的内镜及等离子手术操作经验。

五、

1.鼻内镜下操作，视野清晰，损伤小，出血少，术后疼痛轻微。

2.符合肿瘤“整块切除”的治疗原则，又尽量达到微创的目的。

3.完整切除肿瘤后，进一步消融基底及其周围，减少复发几率。

六、

1.病变广泛而不能暴露基底的肿瘤，单独应用等离子刀完成手术较为困难。

2.若术中不慎等离子刀进入肿瘤实质，则可引起出血而致视野模糊，则手术完成困难。

3.遇有较大的血管出血，单手操作止血困难。

七、

（1）术后适当抗感染治疗；观察术腔渗出血情况，适当静滴止血药；常规鼻内镜手术后护理。

（2）术后2～3抽出鼻腔填塞物，并立即复查MRI增强扫描，观察是否有流涕残留或切除是否彻底，作为手术随访基线。

（3）鼻腔及鼻咽部早期有干痂和轻度水肿及白膜，白膜约2～4周脱落，约2个月术区达到上皮化。

术后8月鼻内镜复查示：鼻咽部瘢痕，肿瘤无复发，咽鼓管咽口瘢痕狭窄

八、

1.术后出血不算严格意义上的并发症，但作为手术效果的参考值。多于抽取填塞物时出现，可予以再次填塞；若出血严重，需再次手术。

2.可出现切口、术腔、耳部、颅内感染，术后注意观察患者体征，酌情给予抗感染治疗、规范换药。

3.若距离咽鼓管咽口较近或肿瘤累及咽鼓管咽口，术中切割时致咽鼓管咽口损伤，加之术后瘢痕挛缩，可致咽鼓管咽口狭窄或闭塞，从而继发分泌性中耳炎。

4.若肿瘤累及鼻中隔两侧，则同时切除鼻中隔双侧黏膜或软骨，可致术后鼻中隔后端部分缺失或继发鼻中隔穿孔。

5.若术后咽峡水肿严重，可出现呼吸困难；予以激素、雾化对症处理，严重者可行气管切开术。

6.若切除侵犯翼腭窝的肿瘤时，牵拉或损伤三叉神经上的上颌神经，可致术后面部麻木；若切除侵犯翼腭窝或颞下窝的肿瘤时，刺激或损伤咬肌，可致术后张口困难，多为一过性，可逐渐恢复。其他严重并发症有颈内动脉损伤、颅内出血等，术中需万分谨慎小心！！

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