每周一题第27期耳鼻喉科
2021-8-10 来源：不详 浏览次数：次上期答案
眼科学
ophthalmology
第26期答案
1、该患者的主要诊断是什么？
答：右眼慢性移植物抗宿主病（眼征）。
2、需要鉴别诊断哪些疾病？
?病毒性角膜炎：多发于发热、疲劳、外伤、精神压力、免疫缺陷病人群，临床症状表现为畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降等，上皮性角膜炎查体示树枝状或地图状角膜溃疡。本病例中患者为骨髓移植术后患者，长期口服免疫抑制剂和激素，应考虑病毒性角膜炎可能，但该患者角膜溃疡形态为类圆形，与病毒性角膜炎典型树枝状溃疡不同，但不排除该诊断可能，可以行角膜上皮刮片进一步鉴别诊断。
?Siogren综合征：该病好发于年龄40岁的中年女性，侵犯关节、泪腺以B淋巴细胞浸润为主，眼部有眼干、眼涩表现；该患者为中年男性，右眼有眼红、眼干、眼涩症状，但该患者有明确骨髓移植病史，且全身查体见头部脱发，头部及双手皮肤色素沉着、脱屑、呈花斑状，口腔深龋，牙齿松动、脱落，全身查体与该疾病不符合，故该诊断可能性小。
?Steven-Johson综合征：该病为药物、食物超敏反应所致严重皮肤粘膜病，眼部表现为角膜溃疡、脓性膜样结膜炎、睑球粘连，本患者查体见右眼睑球粘连、角膜溃疡，与该病眼部表现相似，但患者无用药后出现急性结膜炎、皮疹病史，目前不考虑此诊断。
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?3、进一步的治疗方案？
答：右眼羊膜移植、覆盖联合睑裂缝合术。在角膜溃疡区进行羊膜移植可以促进右眼角膜上皮生长，该患者在先前的羊膜覆盖术后1天即发生羊膜溶解，因此需联合睑裂缝合术，减少角膜暴露，延缓羊膜溶解、保护角膜。
羊膜相关眼部手术（拓展）：
?羊膜由上皮层、基底膜层、基质层组成，无血管、神经和淋巴管，其基底膜厚约0.02~0.05mm，与结膜和角膜的基底膜一样都含有胶原纤维IV、V、VII、纤维连接蛋白和层粘连蛋白，其抗原性极低，几乎不发生排斥反应，羊膜还具有减轻炎症、减少新生血管形成和纤维增殖的生物学特点。
?羊膜相关眼部手术分为羊膜移植、羊膜覆盖术、羊膜填充术，羊膜移植中羊膜比缺损区稍大，羊膜作为基底膜促使上皮生长其上，因此上皮面应朝上；羊膜覆盖术中羊膜覆盖全角膜、角膜缘和部分巩膜，羊膜作为生物接触镜，上皮面的方向（朝上还是朝向角膜）不重要；羊膜填充术用于深基质溃疡的修复，以多层羊膜填充溃疡区，最表层羊膜上皮面朝上。
?手术适应证包括：①非感染性、持续性角膜上皮缺损或溃疡；②急性眼表烧伤；③复发性翼状胬肉；④睑球粘连；⑤大泡性角膜病变；⑥结膜大面积肿物切除后创面的修复等。
第27期耳鼻喉科
本周题目！
患者,男，17岁，主因“右侧鼻堵、流脓涕2个月”于-07-16收住入院。
·现病史：患者2个月前无明显诱因出现右侧持续性鼻堵、流脓涕，无涕中带血，无异味涕，无头痛及嗅觉减退，无鼻腔块状物质流出，无发热，无面部及牙齿疼痛及麻木感，偶有反复鼻痒、喷嚏及清涕，无胸闷、憋喘等哮喘症状，就诊于我院，查体见右侧总鼻道内息肉样肿物，完善鼻窦CT检查提示右侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦及右侧鼻道混杂密度影。现为进一步治疗，门诊以“鼻肿物（右侧）”拟手术收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体重无明显减轻。
·既往史：过敏性鼻炎病史数年。个人史及家族史无特殊。
查体辅助检查
#专科查体
右侧总鼻道可见白色稍浑浊肿物堵塞，质软，表面不平，呈颗粒状突起，触之不易出血。鼻中隔轻度左偏，双侧下鼻甲稍肿胀，麻黄素收缩效果可，右侧中鼻道及鼻腔后部窥不清；左侧鼻腔、鼻咽部、双侧咽鼓管咽口、圆枕及咽隐窝未见明显异常。咽喉及耳部查体无特殊。
#辅助检查
1、鼻窦CT（-7-13，我院）：右侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦及右侧鼻道混杂密度影，鼻中隔偏曲。
2、血常规：嗜酸性粒细胞百分比：17.2%↑（0-3%）。
3、血清特异性IgE：.00↑IU/ml。
4、变应原检测：霉菌混合2：10.5KU/L（3级）；链格孢：11.5KU/L（3级）。
鼻窦CT
Q
A
患者于年07月21日全麻下行鼻内窥镜下多个鼻窦开放术，右侧上颌窦、筛窦、蝶窦可见大量黄色黏稠胶冻状分泌物；部分粘膜呈息肉样病变明显。术中鼻窦内容物涂片可见真菌菌丝。术后病理提示鼻窦粘膜组织伴大片淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。
Q1
该患者考虑的诊断？需要鉴别的疾病？
Q2
治疗及预后？
