应用颞浅动脉耳屏前穿支皮瓣修复颧颊部皮肤
2018-5-19 来源：不详 浏览次数：次由创伤、肿瘤切除、感染等原因引起的颧颊部皮肤软组织缺损临床上较为常见。从形态与功能两方面考虑，修复方法应以局部皮瓣移植为首选。局部皮瓣可为任意皮瓣，亦可为包含穿支血管的轴型皮瓣，即局部穿支皮瓣（localperforatorflaps）。目前修复颧颊部创面常用的局部皮瓣多属任意皮瓣，包括改良菱形皮瓣、推进皮瓣、旋转皮瓣等，这类皮瓣存在长宽比例受限制、供区切口瘢痕显露、转移不够灵活等缺点，虽可辅以扩张器埋置，但手术周期长，患者痛苦较大，且适应证较狭窄。耳前区（咬肌腮腺区）与颧颊部相邻，皮肤较为松弛（尤其是中老年人），切取一定宽度的皮肤软组织后，切口可直接缝合，而且瘢痕位于面部轮廓线上，较为隐蔽。因此，被视为局部皮瓣的理想供区。我们曾对耳前区皮肤血供来源进行解剖研究，发现颞浅动脉在耳屏前有一恒定的分支穿出SMAS供应耳郭前下方（咬肌腮腺区）的皮肤，该分支血管被命名为颞浅动脉耳屏前穿支。
肿瘤切除和皮瓣设计
术前使用多普勒超声血流探测仪测定耳屏前穿支血管的位置，并做好标记。手术在局部麻醉或全身麻醉下实施。完全切除肿瘤后，根据颧颊部创面的大小、创面远端至耳屏的距离以及创面周围皮肤组织的松弛程度，设计蒂部位于耳屏前的梭形皮瓣，皮瓣纵轴尽量平行于下颌升支，最远端可达下颌角，以符合穿支血管的走向并尽可能将切口瘢痕置于面部轮廓线上。
皮瓣切取和转移
切开皮瓣远端，紧贴SMAS表面由远端向近端分离、掀起皮瓣，当接近耳屏前穿支部位时，需精细操作，必要时可在手术放大镜下实施该处的分离，以确保穿支血管不受损伤。确定蒂部包含穿支血管及皮瓣远端可无张力转移至创面远端后，切开皮瓣近端皮肤及皮下组织，形成岛状穿支蒂皮瓣。为防止皮瓣转移后蒂部出现“猫耳”，可将皮瓣近端稍行皮下剥离。将皮瓣转移至颧颊部创面，分层缝合，供瓣区切口稍行皮下剥离后，分层缝合，皮瓣下放置引流。
穿支皮瓣的概念及在面部的研究进展
Taylor和Palmer根据人体皮肤血供由深向浅呈立体三维分布的规律提出了“血管体(angiosomes)”理论，即某一主干动脉呈树形分布的所有解剖学区域(anatomical-territory)，包括皮肤、皮下组织及其深层的各种组织，为其后穿支皮瓣的研究与发展奠定了基础。标准的皮肤穿支由主干动脉发出，经肌肉或肌间隔（隙）穿出深筋膜直接为皮肤供血，仅以这些细小穿支为蒂而不牺牲主干动脉的轴型皮瓣被称为穿支皮瓣。
耳屏前穿支皮瓣的血管基础
耳周由于具有广泛而复杂的血管网，被视为多种带蒂或游离皮瓣的可靠供区，相关研究中关于耳前区血供的描述均为源自颞浅动脉的恒定分支。
耳屏前穿支皮瓣的优缺点及适用范围
耳屏前穿支皮瓣具备了穿支皮瓣的普遍优点（供区血管受损小，皮瓣薄易塑形，设计灵活，转移方便）。此外其穿支的位置比较恒定、分布较广确保了皮瓣安全可靠，能够以超越传统皮下蒂皮瓣的长宽比修复耳前、颧颊、颊部、颞部甚至耳廓不同程度的皮肤软组织缺损，最大面积可达8.0×4.0cm。且向下方走行的穿支使得皮瓣可平行于下颌升支设计，供区切口重叠于面部轮廓线，术后瘢痕隐蔽，符合减损增益的整形外科原则，即以最小的供瓣区损伤为代价获得最好的美学和功能效果，具有临床推广价值。
耳屏前穿支皮瓣的静脉回流机制尤其是该穿支伴行静脉的走行有待于进一步研究，但现有的面部穿支皮瓣研究成果可作为设计的参照。颞浅动、静脉的伴行在起始段以外并不紧密，静脉变异程度更大等特点也符合既往对面部静脉的描述。解剖静脉穿支与否取决于修复重建的要求，当皮瓣厚度或旋转弧度受限于过多的皮下组织时，尝试解剖静脉穿支显得尤为必要。而本研究所涉及的颧颊部，其结构较平坦且皮下脂肪丰富，保留耳屏前穿支周围适量的皮下组织作为静脉回流通道，既不影响皮瓣外观又降低手术难度和血管受损的风险，是较为可靠的选择，本文中所有病例术后未出现静脉回流障碍也证明了这一点。
①术前使用多普勒超声血流探测仪测定耳屏前穿支血管位置、血流信号强弱和穿支血管直径，使得术中皮瓣的切取更为容易。
②皮瓣宽度的设计应以供瓣区可直接拉拢缝合为限，并不需要完全等同缺损创面的宽度，后者在皮肤张力作用下可有形变，但也应以外眦无明显牵拉移位为宜。
③皮瓣上端设计应稍高于穿支点1.0cm左右，以避免蒂部皮肤切开及分离皮下时误伤血管蒂。
④术中在皮瓣转移不受限的情况下，并不需要刻意暴露出穿支血管，如为看到穿支血管而过多地离断其周围的皮下组织，会增加误伤穿支血管概率。
⑤耳屏前穿支较四肢及躯干部位的穿支为细，术中须精细操作，因此，对手术器械和术者经验要求均较高。
⑥供区瘢痕和重度吸烟史是相对禁忌证，术前及术后应告诫患者戒烟。
（徐苗，方硕，杨超，李军辉，邢新）
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