微整形皇帝531答求美者问

问：请介绍下瘢痕疙瘩的治疗体会。

答：亲爱的朋友，瘢痕疙瘩是一种临床上常见的纤维组织增生性疾病．由皮肤纤维母细胞增殖及凋亡平衡失调所导致．瘢痕组织向周围正常皮肤不断扩侵并可突出于皮肤表面以上，不仅影响患者的美观，还伴有奇痒、刺痛等不适。单纯采用手术切除瘢痕疙瘩进行治疗。术后局部复发率高，临床上多采用综合治疗。

温传阳，张毅，程钢等医师曾撰文分析手术切除联合术后放疗和术中A型肉毒素局部注射治疗瘢痕疙瘩的有效性和应用价值。

瘢痕疙瘩手术在局麻下完成，切除范围包括瘢痕疙瘩及其外周2～3mm正常皮肤，深达皮下脂肪，手术时遵循无菌及无创原则，切口沿皮纹进行。用电凝进行止血减少线结。若瘢痕切除后创面较大缝合有张力时应用任意皮瓣移植或全厚皮片移植进行创面修复。皮下用3．0或5．0丝线减张缝合。皮肤用5．0丝线缝合。手术切口愈合拆线后，平均1～3d内开始接受放射治疗。

根据不同的肿瘤形状进行放射治疗，照射野包括手术切口缝线外扩5mm范围。所有患者均采用德国SIEMERSDERMOPAN型X线机，照射条件：电压29kV，电流20mA，距离15cm，滤过板0．3Al，穿透组织深度3—5mm，每周照射3次，每次3Gy，总剂量2lGy。每次放疔后重新消毒照射区，用无菌敷料覆盖手术切口。

也可以术中在手术切口局部皮下注射A型肉毒素(U／支，兰州衡力)，0．9％生理盐水2mL．稀释至50U／mL，5U／点．间隔1cm，总量不超过U／人。

作者分析，瘢痕疙瘩的发病机制和临床特点瘢痕疙瘩是皮肤的良性增生性疾病，来源于正常皮肤的多克隆源性成纤维细胞。是皮肤瘢痕组织对创伤反应超过正常范围的表现。瘢痕疙瘩成纤维细胞在异常细胞外信号的刺激下过量增殖，形成瘢痕组织，随后被胶原组织所取代，失去正常的皮肤结构，表现为玻璃状外观的瘢痕疙瘩I2I。皮肤的轻度损伤常为诱因，局部摩擦刺激或单纯手术切除，会加快其增生。本病好发年龄为10—3O岁，女性多于男性，病变常见部位为前胸区、肩部、背部和耳部等。在临床上，瘢痕疙瘩不仅仅是美容问题，大部分患者还伴有刺痛和瘙痒等不适。

目前治疗瘢痕疙瘩的方法很多，有手术切除、放疗、同位素治疗、药物治疗、硅酮薄膜敷贴、激光治疗等多种方法，但单一疗法效果均欠佳，众多临床实践表明各种疗法均需与其他方法联合方可减少复发的机会，其中手术切除结合早期放疗取得较为满意的效果_3_。根据文献报道．瘢痕疙瘩术后放射治疗局部控制率达85％左右。作者通过对本组35例瘢痕疙瘩术后接受放疗的患者进行分析，有效率为91．4％。

瘢痕疙瘩手术切除后放疗开始时间，各文献报道不一，有术后即刻(4h)．术后24～48h，术后3～4d及术后7～10d。部分学者认为，术后开始放疗的时间与治疗结果相关，最佳时间是在手术结束后1—3d内。因为此时切口处幼稚成纤维细胞占多数．以不稳定的胶原纤维为主要成分．对放射线相对敏感。同时射线可以抑制切口处毛细血管的增生，减少炎症介质的产生，使切口部位胶原纤维代谢达到一个相对平衡状态。

作者发现，手术切口愈合、拆线后平均1—3d内开始接受放射治疗，经过长期随访，有效率达到91．4％，术后复发率8．6％，疗效无明显差异。同时，由于在手术切口愈合后行放疗，术后切口不愈合、切口裂开、切口感染等并发症极少见．减轻了患者的负担和手术风险，取得了满意的治疗效果。因此，手术后放疗的开始时间与瘢痕疙瘩的复发无明显直接相关，具体机制有待进一步研究。

关于A型肉毒素用于瘢痕疙瘩治疗：国外有临床使用A型肉毒毒素治疗增生性瘢痕的报道。

埃及Wilson等应用肉毒素于手术切口，取得很好效果。认为其通过麻痹切口部位的肌肉．降低伤口周围肌肉的活动，减少伤口张力，从而促进了伤口愈合，减轻了伤口瘢痕或瘢痕增生的程度，取得很好效果。

美国Gassner等通过前瞻性随机对照研究表明．肉毒素应用于手术切口能促进切口愈合，可以减轻伤口瘢痕或瘢痕增生的程度，取得很好效果。

作者的临床经验，总的有效率为90．O％。术后切口愈合良好，无感染，无延期愈合、皮肤红斑色素沉着、色素减退、毛细血管扩张等并发症少．取得满意的治疗效果。

国内于波等通过A型肉毒毒素对体外培养增生性瘢痕成纤维细胞凋亡的影响探索性研究表明．常规浓度A型肉毒素可以诱导体外培养的成纤维细胞发生凋亡。王琳等-研究A型肉毒毒素对兔耳增生性瘢痕的影响．结果表明A型肉毒毒素局部应用能抑制兔耳增生瘢痕的形成．抑制成纤维细胞的增殖活性，减少瘢痕组织中I、Ⅲ型胶原的合成，降低胶原I／IH比值，为其治疗增生性瘢痕的临床应用提供了一定的理论依据。

作者最后总结：目前治疗瘢痕疙瘩的方法有很多，手术切除加术后放疗疗效比较确切．在放疗的时机上还有很多不同意见，我们通过临床随访发现，手术切口愈合拆线后进行放射治疗，同样取得良好的治疗效果和较轻的毒性反应，术后并发症少，值得在临床中推广。术中A型肉毒素局部注射治疗是新兴的治疗方法，在临床应用中取得了很好的临床治疗效果。