疑难病例讨论眼表肿瘤术前ldquo
2018-8-28 来源：不详 浏览次数：次在黎晓新教授的主持下，厦门大学附属厦门眼科中心周三疑难病例讨论会已开展了50多期，在提高医疗质量、培养新生医务人员方面效果显著。为了将厦门大学附属眼科中心疑难病例讨论会做成精品培训项目，更好地分享到全集团，提高集团临床诊断水平，总结临床经验和教学，培养骨干医师临床思维能力，集团科教管理中心与医信眼科合作，采取直播和录播形式对厦门大学附属厦门眼科中心疑难病例讨论会进行推广。
春节归来，我们继续约起！本期由眼表及角膜病科带来一例精彩病例，张丽颖医生向大家详细汇报患者的病史、眼部及其他检查、初步诊断、详细的诊疗经过。
患者罗某，男，63岁
主诉：右眼肿物生长、逐渐增大8个月
现病史：8个月前无明显诱因发现右眼肿物生长，伴眼红、干涩、异物感等。医院就诊，诊断为“右眼角结膜肿物”，予眼药水局部抗炎治疗（具体药物不详），症状不能自行好转，肿物逐渐增大，遂求诊我院，门诊以“右眼角结膜肿物（性质待查）”收入我科。
眼科检查
视力：0.05，矫正无助
眼压：14.5mmHg（Icare）
上方及下方角结膜表面分别见一粉色肿物生长，大小分别约6×6mm及4×6mm大小，界清，上方肿物侵入角膜缘4mm，下方侵入角膜缘2mm，肿物质软，与角膜黏连，移动度欠佳。肿物表面呈桑葚状凹凸不平，血管丰富。结膜囊内无明显分泌物。
左眼未见明显异常
前节OCT
眼部B超
眼底照相
全身检查
血尿常规无明显特殊
肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L↑、谷草转氨酶48U/L、碱性磷酸酶U/L↑、前胆汁酸38.2umol/L、前白蛋白mg/L、葡萄糖6.81mmol/L，余未见明显异常
乙肝两对半：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（+）
胸片：主动脉硬化，心肺未见明显异常
心电图：窦性心动过缓
病理活检（.08.19）
病理结果：肿瘤组织呈乳头状结构，被覆复层鳞状上皮，上皮细胞密集，中底层可见散在大细胞，核大、深染，可见核仁，胞浆淡染，核浆比增高。
病理诊断：鳞状上皮乳头状瘤，上皮中度异型增生，建议密切随访。
全身检查排除转移
鳞癌可破坏眼部组织，侵入副鼻窦和颅内，又可通过淋巴管转移至耳前或颌下淋巴结，甚至全身性转移
该患者已在外院（江西）行CT等检查排除全身转移
极诊断
1.右眼鳞状上皮乳头状瘤
2.双眼年龄相关白内障
3.双眼屈光不正
如何治疗？
肿物范围大，边界不清
分步治疗
1第一阶段：眼表“化疗”，化学减容
.08.23开始化疗
化疗方案：
1%5-FUODqid×7天
重组人干扰素α-2b滴眼液ODqid
玻璃酸钠滴眼液ODqid
左氧氟沙星滴眼液ODtid
临时性泪点栓塞
化疗周期：1周*2次（间隔一周以上）
化疗1周
前节OCT（化疗1周后）
化疗后肿物范围缩小，边界变清
2第二阶段：手术治疗
术后4天裂隙灯照相（视力0.2，小孔0.3）
术后前节OCT
第二次病理活检结果
镜下所见：表面被覆鳞状上皮增生，局部排列明显紊乱，尤其是基底层下2/3明显，细胞重叠，核弄然，核分裂象偶可见，局灶基底边界破坏，真皮层内散在较多慢性炎症细胞浸润
病理诊断：鳞状上皮重度异型增生、癌变、原位癌形成
术后3月：视力0.3，矫正0.5
角膜上皮内上皮癌
角膜上皮内上皮癌也称为角膜原位癌，又称Bowen病，是指未穿破上皮基底膜的肿瘤。该病真正原因不明，可能与光照、病毒或特异性免疫炎症有关。
临床特征：
肿瘤好发于角巩膜缘
桑葚状、胶冻状、乳头状新生物，单发或多发
呈灰白色或粉红色
新生物表面或内部可见“发夹”或“松针”样新生血管
滋养血管丰富粗大
角膜鳞状细胞癌
角膜鳞状细胞癌是一种眼表的原发性恶性肿瘤，也可由角膜原位癌迁延而来。
50-70岁，男性多见。病因不明，可能与长期紫外线照射，眼部病毒感染或某种遗传因素有关。
临床表现为角巩膜宽大的肿瘤，底部在角巩膜，尖端转向结膜面。早期病灶发生在上皮基底膜，随着病程进展，肿瘤表面出现菜花状或者疣状。生长速度较快，可以穿透全层巩膜和角膜后弹力层，与原位癌不同的是，肿瘤生长的同时有大量的新生血管长入。
目前主要治疗方法
主要是手术切除加冷冻治疗
如病变侵犯范围较大，可在手术切除时联合部分板层角膜移植术，同时进行局部化疗，可单独应用或手术切除后辅助治疗。
低温等离子消融术
基本原理：是低温消融，即利用低温等离子射频的能量，以较低的温度（40-70度）来进行组织的切除，从而避免对组织的损伤，并且能够大大减轻病人的痛苦和缩短康复周期
高效：术中疼痛明显减轻，术后炎症反应低，一般不会消融角膜基质层和巩膜，不影响角膜内皮。
操作简便：在消融切割的同时封闭毛细血管，明显减轻了术区渗血，对于较大血管出血，可以及时换止血档，进行凝固止血，因此可以达到无血手术状态。
微创：局部仅28-30℃发热量少，组织损伤极小缩短伤口愈合时间，减少出血和瘢痕形成
病灶较浅、范围较小的角膜上皮内上皮癌——单纯化疗
0.04%MMC眼水（MMC溶解于思然滴眼液中）qid×7天浓度减半为0.02%后再使用2~3疗程（间隔一周以上）
病灶集中、体积较大角膜上皮内上皮癌——直接切除（右眼角结膜肿物切除+部分板层角巩膜移植术）
角膜恶性黑色素瘤（尽早手术切除减少复发和转移）——左眼角结膜肿物切除联合部分板层角巩膜移植术
多位点评专家争相答疑解惑并展开激烈的讨论，现场气氛热烈、讨论活跃。
黎晓新教授总结，术前眼表化学治疗这是肿瘤的整体治疗趋势，可做到术前“化学减容”，减少创伤范围，国际也有相关的报道。具体用药还需探索，可以尝试其他领域应用的敏感性新药，探讨了联合干扰素的支持作用如提高免疫力。
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