改良Nagata法耳郭再造术治疗先天性小
2019-12-31 来源：不详 浏览次数：次改良Nagata法耳郭再造术治疗先天性小耳畸形
颜薇,章庆国,刘暾,周栩,韩雪峰,谢洋春,田蒙,陈琨,蔡磊
手术分3期完成。Ⅰ期：取1~3根自体肋软骨，制作耳郭支架，将支架埋置于耳后乳突区皮下，耳垂换位，残耳去除；Ⅱ期：再造耳外展竖立；Ⅲ期：再造耳修整，耳甲腔加深。
Ⅰ期:耳支架雕刻自体肋软骨支架植入
将切口设计在患侧胸部近肋弓处，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌群，显露右侧肋弓，并获取肋软骨(备用耳支架雕刻)，分层缝合关闭切口。部分肋软骨埋置于原胸部切口皮下，待下次再造耳颅角成形术时使用。头向对转，于残耳处设计反“W”形手术切口，切开耳垂及耳后皮肤。于耳后皮下，锐钝结合分离潜行囊腔，于头皮及耳后筋膜缝合3针减缓张力，并于残耳切开处设计皮下蒂部。将残耳取出待用，所取肋软骨雕刻耳软骨支架，钛丝(4-0)、尼龙线(6-0)分次固定。将耳软骨支架放入耳后潜行分离的囊袋内，残耳耳垂劈开转位,固定于耳支架表面皮肤，使其与耳支架连接平滑过渡。于术区置2根负压引流。Ⅰ期术后保持引流通畅及负压形成，术后5d拔引流管，10d拆线，1个月内禁止剧烈运动。
耳支架雕刻改良
Nagata全耳再造法耳支架雕刻:取6、7、8、9肋软骨，以6、7肋软骨及其联合部作为耳支架底板，在此基础上，雕刻对耳轮上、下脚，耳舟及三角区。底板上部分多余肋软骨切下备用垫于乳突皮肤下，用于后期耳颅角成形。以浮肋第8肋修薄作为外耳轮及耳轮脚。以第9肋软骨作为耳屏(图1)。成人患者的耳支架雕刻考虑到肋软骨脆性增加，可将6、7两肋软骨及其联合作为底板，直接雕刻对耳轮、耳舟、外耳轮及耳轮脚，不再应用浮肋弯曲形成外耳轮，以免浮肋断裂。见图2。
改良后耳支架雕刻
保留第6肋完整性，仅取7、8肋软骨。将第7肋分为A、B、C三部分。根据对侧耳形态，以A,B部分钛丝固定作为耳支架底板，雕刻形成对耳轮上下脚及三角区。A部条形部位D区修薄，修薄后切除软骨条，以6-0单丝固定于对耳轮处，增加突度形成耳舟。浮肋第8肋软骨修薄形成外耳轮。剩余肋软骨可做耳屏。若软骨量不足，可考虑去第9肋软骨形成耳屏。第7肋剩余C部作为备用，埋于胸部切口皮下，用于耳颅角成形术(图3)。
改良后成人患者耳支架雕刻
成人肋软骨发育完全、粗大。仅取第7肋软骨，将其分为A、B、C、D四部分，将A、B钛丝固定作为底板，外侧D部作为外耳轮，C部备用于耳颅角成形术。A中切取弧形软骨E，增加对耳轮突度(图4)。
Ⅱ期:耳颅角成形耳后筋膜瓣覆盖中厚植皮术
于患侧胸部原切口处设计8cm×4cm弧形切口线，切取全厚皮片，修剪为中厚皮片备用。并将第一次手术埋植在皮下的软骨块取出，用于垫高耳支架形成耳颅角。于患侧再造耳耳轮边缘近再造耳及正常皮肤交界处设计弧形切口，将再造耳向前方掀起，掀起的层次为耳后筋膜上，使之形成耳颅角约30°。在发际内1cm掀起耳后筋膜瓣，蒂在前方。然后将软骨块植入耳颅沟并固定，再用耳后筋膜瓣将软骨块包裹并固定在耳轮缘，耳后创面植中厚皮片，3-0丝线打包缝合。术区覆无菌纱布包扎。Ⅱ期手术后3d拔管，10d打开耳后植皮处包堆并拆线。可根据耳后皮片成活情况选择继续换药1~3次，直至耳后皮片干燥，色泽良好，无血肿及破溃。见图5。
Ⅲ期:再造耳修整耳甲腔加深
设计耳甲腔处反“C”形切口。切开皮肤，切除皮下多余的软组织及不规则的软骨团块，深度达颅骨外膜，以加深耳甲腔。将“C”形皮瓣反折向前，加高耳屏。耳甲腔有创面的游离植皮，皮片可取自头皮，以庆大霉素盐水纱布填塞压迫包扎，术后10d拆线。Ⅲ期术后10d拆线，并保持术区清洁，定期随访。
耳郭再造支架是关键，自体肋软骨则是耳郭支架制作的首选材料。Brent和Nagata在软骨支架制作时，一般都要切取和利用第6、7肋软骨的联合部，但采用6、7联合部限制了支架的灵活雕刻制作，有时也并不与需要制作的耳郭外形匹配，而且必须破坏第6肋。对此，我们做了大的改进，完全采用第7肋两段软骨的拼接，来替代6、7肋联合部，使得支架制作更加灵活，让更多的患者避免了切去第6肋软骨，减小了创伤面和对胸廓稳定性的影响。正常耳郭的对耳轮上脚往往比对耳轮下脚高且宽。Nagata通常用第9肋加高对耳轮及上下脚；我们则采用从形成耳舟时完整取下的软骨雕刻后垫高对耳轮及上脚，这样就节省了软骨。对于成人通常仅需要用一根第7肋就可以制作耳郭支架。Brent一般需要Ⅲ、Ⅳ期手术完成耳郭再造；Nagata将其改进为Ⅱ期。但我们发现，Ⅱ期手术再造的耳郭甲腔偏紧偏浅，一些细节也需要小的修整，因此，部分患者需要采用Ⅲ期手术。
对于小耳畸形患儿的手术年龄，仍然存在一些争议。手术年龄的选择，主要基于是否能够切取足够的软骨且不会对胸廓发育有大的影响，同时也包括对患儿心理发育的影响。6周岁前，部分患儿软骨发育的长度、宽度和厚度，尚不能满足耳郭支架制作的需要，会影响软骨支架制作的质量和外形效果，而且在这个年龄段常常需要切取第6肋。通过对患者6个月至10年的随访，发现这个年龄段的部分患者在切取软骨后，切去侧的胸廓发生明显的畸形，表现为第5肋以上软骨突起，切取部位凹陷。我们推测，造成畸形的原因与软骨切取过早以及切取了第6肋有关，因此，我们认为，9岁是更好的手术年龄，希望在青春发育期之前完成手术，因为在青春发育期孩子心理有较大的变化，在这之前完成手术可能会对孩子的心理发育有帮助。
我们认为，Brent和Nagata的耳郭再造，较之其他方法(如扩张耳后皮瓣法)简便，治疗周期短，手术安全性高且容易掌握，再造的耳郭瘢痕比较轻，对细微解剖结构的再造更加容易。但这种方法也有一定的局限性，仅适合耳后皮肤松弛、面积比较大、残耳组织比较丰富的患者，Brent和Nagata法可以考虑为是再造耳郭的首选方法。但对于耳后皮肤过紧、面积小，残耳组织少的患者，却难以获得好的效果，而采用耳后皮肤扩张的方法应该是一种选择。
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