头条手术部位感染预防指南

美国医疗保健流行病学学会（SHEA）联合美国感染病学会（IDSA）等机构，对年发布的“急诊医疗机构手术部位感染预防指南”进行了更新，旨在以简明扼要的方式突出相关实用性建议，协助为手术部位感染（SSI）的预防做出努力。

第一部分：SSI理论基础

Ⅰ.SSI是急诊医疗机构的常见并发症

SSI在接受手术住院患者中的发生率达2%~5%。在美国，每年有16~30万例SSI发生，SSI是目前最常见且花费最大的医疗相关感染（HAI）。

Ⅱ.SSI相关转归

据估计，遵循循证指南操作，高达60%的SSI可以被预防；SSI占住院患者HAI的20%，SSI的发生均与7~11天额外术后住院天数相关。合并SSI的手术患者比未合并SSI的手术患者的死亡风险高出2~11倍。合并SSI的手术患者中，77%的患者直接死于SSI。SSI相关的花费随手术操作类型和感染病原体的类型不同而变化。根据CPI（年有关住院患者服务的消费者物价指数）估计，美国每年SSI相关的医疗保健费用支出为35~亿美元。

第二部分：SSI监测策略的背景

Ⅰ.SSI分类如下（见图）：

①表浅切口感染（仅包括皮肤或皮下组织的切口）；

②深部切口感染[包括深筋膜和（或）肌层]：又分为主要的深部切口感染：患者术中有一个或多个主要切口、且这些切口均发生感染；次要的深部切口感染：患者术中有一个以上的次要切口且切口均发生感染。

③器官腔隙感染（包括任何经由手术打开或者处理过的身体结构，除外皮肤、筋膜和肌层）。

第三部分：SSI预防策略的背景

Ⅰ.关于现有指南、建议和要求的总结

疾病预防控制中心（CDC）与医疗护理感染控制实践咨询委员会（HICPAC）指南：SSI预防最新指南是年Mangram发布的。目前，CDC与HICPAC正致力于更新既往指南，并将于年年中发布新版本的指南。

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南：NICE于年发布了SSI预防及管理指南。

1.手术感染预防计划（SIP）

年医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）启动了SIP。通过对现有指南进行回顾，专家组提出了3项改善预防性应用抗生素的措施：

①手术开始前1h内预防性静脉注射抗生素（万古霉素和氟喹诺酮类允许术前2h给药）；

②在抗生素预防性用药方面与既往指南一致；

③术后24h内需停用抗生素预防性给药（对于成人的心胸手术，允许术后48h内停用抗生素预防性给药）。

SIP重点在于7类手术操作：经腹子宫切除术、经阴道子宫切除术、髋关节置换术、膝关节置换术、心脏手术、血管手术、结直肠手术。医院通过遵循和实施SIP计划，其患者SSI的发生率有所降低。

2.外科管理改进计划（SCIP）

作为SIP的延伸，年启动了SCIP（一个多机构联合计划）。除外SIP计划的3项改善措施，SCIP也提出了基于证据支持的3项改善措施，以预防SSI的发生和扩展相关的手术操作类型:

①正确的去除毛发（备皮）：尽管可以使用修剪工具来去除毛发，但是不去除毛发也可以。一般不推荐使用剃刀备皮，除外阴囊或存在颅脑损伤的头皮部位。

②心脏手术患者需即时控制术后血糖：手术当天、术后第1天、术后第2天早上6点的血糖控制在mg/dL或更低。

年，此措施被修正为：对于心脏手术患者，麻醉清醒后的18~24h内血糖控制在mg/dL或更低。

③对于麻醉时间超过60min的手术患者，需维持患者围术期的正常体温。

第四部分：SSI预防策略推荐

推荐被分为两部分：

①急诊医疗机构均应采取的基本做法；

②对于局部地区和特定人群采用基本方法不能控制医疗保健相关风险时，需采用特殊措施。

Ⅰ.SSI基本预防措施：适用于所有急诊医疗机构

1.基于循证标准和指南预防性应用抗生素（证据质量：Ⅰ级）

切皮前1h内开始给药，以使组织药物浓度达到最大。接近1h的给药均是有效的，而且切皮前0~30min开始给药比切皮前30~60min开始给药效果更好。万古霉素和氟喹诺酮类抗生素允许在切皮前2h内开始给药。

许多专家认为，应在结扎止血带阻断血流前给予抗生素，但是没有足够的数据支持这一观点。根据手术操作、引起SSI最常见的病原体、指南的相关推荐来选择合适的抗生素。需在术后24h内停药。

尽管指南建议术后24h内停药，目前还没有证据证明停药后再给药对疗效产生的影响，但是这样做可能会增加耐药和发生艰难梭菌感染的风险。

根据患者体重调整剂量，例如：就头孢唑林而言，对儿科患者按照30mg/kg的标准给药，对体重达到或超过80kg的成人给予2g，对体重达到kg的成人给予3g。万古霉素按照15mg/kg的标准给药。对于庆大霉素，成人按5mg/kg的标准给药，儿科患者按2.5mg/kg的标准给药。对于病态肥胖患者给予庆大霉素时，应按以下公式计算体重：体重=理想体重+40%额外体重。

对于手术时间较长或术中失血过多的患者，需再次给药。预防性应用抗生素再次给药的时间应处于2个半衰期的间隔时间（从术前给药时间开始计算）。

联合使用肠外抗生素和口服抗生素可以降低结直肠手术发生SSI的风险。尚无相关研究来证明术前机械性肠道准备是否会额外降低发生SSI的风险，但是有数据表明，口服抗生素联合机械性肠道准备可以更大幅度的降低发生SSI的风险。单纯机械性肠道准备不会降低发生SSI的风险。

2.一般情况下不需清除手术部位的毛发，除非毛发会干扰手术的进行（不要用剃刀备皮）（证据质量：Ⅱ级）

如果有必要去除毛发，在手术室外使用修剪工具或脱毛剂清除毛发。

3.术后需即刻控制血糖：心脏手术患者（证据质量：I级）；非心脏手术患者（证据质量：Ⅱ级）

术后血糖应维持在≤mg/dL。术后第1天和第2天早上6点血糖维持在＜mg/dL的推荐已经被取代。年，SCIP修订为，心脏手术患者麻醉清醒后18~24h内的血糖控制水平为≤mg/dL。

若干学会、专家和国家质量论坛也支持这项新的推荐。但是进一步加强对血糖的控制（目标血糖＜mg/dL）不仅并不会降低发生SSI的风险，反而有可能增加不良转归的发生率，包括卒中和死亡。

4.围术期维持正常体温（≥35.5℃）（证据质量：Ⅰ级）

轻度低体温即可增加SSI的发生率。低体温可能会直接影响嗜中性粒细胞的功能，或者通过触发血管收缩和继发性组织缺氧来间接影响其功能。

此外，低体温会增加失血，导致伤口血肿或必要的输血，这些均会增加SSI的发生率。随机对照试验表明，术前和术中维持体温均有利于降低SSI和术中失血的发生率。

5.术中或者术后及时供氧包括机械通气，优化组织氧合（证据质量：Ⅰ级）

与其他方法（包括维持正常体温和适当的血容量）联合使用时，补充氧气是提高组织氧合最有效的方法。目前仅有接受机械通气、在全身麻醉下进行手术的患者的数据。

目前已公布了7项随机临床试验的数据，这7项试验比较了患者在全身麻醉下接受手术，术中接受机械通气和术后接受面罩吸氧2~6h，接受80%吸入氧浓度和30%~35%吸入氧浓度时的情况。

其中3项试验是针对行结直肠切除术患者，结果显示，采取围术期维持正常体温和开放性补液策略，SSI的发生率降低了近40%。在2项试验中，行急诊或择期开腹手术（胃肠手术、妇产科或泌尿外科手术）的患者出现了不同的转归。这项大型、多中心试验表明，围术期液体策略未造成不同的影响。

对于此人群的一项随访研究显示，在接受癌症手术的患者中，接受80%吸入氧浓度者的死亡率高于接受30%吸入氧浓度者。

一项较小规模的试验表明，如果围术期不维持正常体温和进行补液治疗，将会增加SSI的发生率。在这项研究中，接受80%吸入氧浓度组的肥胖人群比例更高（体质指数＞30）、发生失血的比例更高、需输入更多的电解质、手术时间也更长。该组的5例患者术后都需维持气管内插管（接受35%吸入氧浓度组只有1例）。当然，术后插管也会增加SSI的发生风险。

对上述提到的5项研究进行荟萃分析，结果显示，围术期供氧会使发生SSI的相对风险降低25%。

6.若无禁忌证，术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤（证据质量：Ⅰ级）

酒精是一种高效的杀菌剂，可用于术前对皮肤进行消毒。但是单独使用不会产生持久的杀菌活性。通过联合使用酒精、葡萄糖酸氯己定和（或）聚维酮碘，可以达到快速、持久的杀菌目的。

由于有引发火灾的风险，在某些特殊的手术操作部位（在这些部位酒精会流动或不干燥，如毛发）不允许使用酒精。酒精也禁用于涉及黏膜、角膜或耳部的手术。

与酒精联合使用最有效的消毒剂目前尚不清楚。一项随机试验纳入例行清洁-污染手术的患者，术前使用氯己定-酒精或聚维酮碘消毒皮肤。氯己定-酒精组患者SSI的发生率显著低于聚维酮碘组[9.5%对16%（P=0.）]。

相反，一项单中心研究比较了聚维酮碘后使用酒精、氯己定-酒精、碘伏-酒精的不同效果。接受上述不同消毒方法的普外科手术患者SSI的发生率为：聚维酮碘后使用酒精组6.4%、氯己定-酒精组7.1%、碘伏-酒精组3.9%。

若不使用酒精，单独使用氯己定消毒的效果优于使用聚维酮碘，包括活性维持时间和血液及血清杀菌活性。上述消毒剂不能混用，需按照制造商的说明书正确使用。

7.胃肠道和胆道手术中可使用非渗透性塑料伤口保护膜（证据质量：Ⅰ级）

在术中，这种塑料保护膜可以沿切口牵拉手术切缘，无需使用额外的机械拉钩进行牵拉。对6项随机临床试验（涉及8例患者）进行荟萃分析发现：使用此塑料保护膜可使SSI的发生率降低45%。但是，相比于使用单层保护膜，使用双重保护膜并不能显著增强保护效应。

8.依据世界卫生组织（WHO）清单确保符合最佳手术操作过程，从而提高手术患者的安全（证据质量：Ⅰ级）

WHO清单是一个包含19项的手术安全清单，以提高对最佳手术操作的依从性。在8个国家开展的一项多中心准试验研究（quasi-experimentalstudy）显示，按照WHO清单进行操作，可以降低手术并发症（包括SSI和死亡）的发生率。随后开展的单中心和多中心准试验研究也证实了上述结论。

9.对SSI实施监测（证据质量：Ⅱ级）

通过对患者人群、手术操作和可获得的SSI监测数据进行风险评估，识别出需要进行SSI监测的高风险、大规模的手术操作。

①确定、收集、储存和分析监测过程所需的数据。

②建立一个储存、管理和评估SSI数据的数据库。

③完善识别SSI所需的数据采集系统。一般从外科数据库和微生物学数据库中获取资料。前者包括：患者姓名、病历编号、日期、手术类型、手术医师、麻醉医师、切开皮肤的时间、切口分级、美国麻醉医师学会（ASA）评分、切口缝合时间和术前已存在的SSI。理论上，这些数据还应包括抗生素预防性用药的给药剂量和时间。对于已明确诊断为SSI的患者，必要的微生物学数据包括SSI、病原体的类型、药物敏感性结果以及感染时间。更详细的手术和患者信息也是有用的，包括全身麻醉、有创操作、体质指数和糖尿病的诊断。

④需准备定期SSI报告（医院需要和手术操作量确定时间）。

⑤采集手术患者的标准数据以计算每种手术SSI的发生率。

⑥了解动态变化（如SSI发生率和引起SSI的病原体）。

⑦使用CDC和NHSN发布的最新定义识别SSI。

⑧对手术操作实施间接监测。进行为期30d的术后监测，对于某些特定的手术类型，需要将时间延长至90d。对再入院患者也应实施监测。如果SSI医院被确诊，但是患者的手术在其他机构进行。此时需注意患者的原手术地点。

⑨建立一个数据库，常规回顾和分析SSI的发生率，以便及时发现SSI发生率显著增加或暴发的地区。如果已确定SSI的发生率增加，则需确定出可能被预防的SSI的数量（即这部分SSI发生在没有完全遵循规定操作的手术中）。

10.通过使用自动化数据处理系统提高检测效率（证据质量：Ⅱ级）

完善下述方法，即：必要时，为IPC工作人员传送微生物学和手术相关的电子数据，以采集标准数据，计算不同手术的SSI发生率。如果有条件使用信息技术和基础设施，则可采用自动化方法来监测SSI，具体包括一些自动化的数据，如再入院情况、诊断和手术编码、微生物学相关结果和抗生素的使用情况等。采用自动化监测可以提高监测的敏感性。

11.向外科医师和围术期工作人员及时反馈SSI发生率（证据质量：Ⅱ级）

向每位外科医师、医院领导定期反馈SSI的发生率和相关操作的实施情况。针对不同类型的手术操作，提供校正风险后SSI发生率。向同等级别的外科医师，提供每项操作校正风险后的SSI发生率。

12.向有关人员反馈干预措施的实施情况（证据质量：Ⅲ级）

向外科医师、围术期工作人员和领导定期反馈干预措施的实施情况。

13.向外科医师和围术期工作人员提供关于SSI预防的相关教育（证据质量：Ⅲ级）

包括与SSI相关的危险因素和转归、当地流行病学[例如SSI发生率、有创操作引起的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染率]和基本预防措施。

14.向患者及其家属提供关于SSI预防的相关教育（证据质量：Ⅲ级）

通过术前介绍降低SSI风险的策略为患者提供指导和信息，主要是提供印刷好的材料。

15.根据循证医学标准（CDC、围术期注册护士及专业组织的指南），完善政策与实践，以降低SSI的发生风险（证据质量：Ⅱ级）

SSI的发病机制和发病可能性与以下因素具有复杂的因果关系：微生物因素（如切口污染等级和病原体的毒力）；患者因素（如免疫状态和并发症情况）；手术因素（如手术类型、异物的植入、组织损伤范围）。

SSI的危险因素可以分为内源性因素和外源性因素，完善政策和实践可以减少一些可改变的危险因素：需对手术部位和参加手术人员的双手进行消毒；手术室的非手术人员也需保持手卫生；减少手术室内不必要的走动；定期处理手术室，包括对手术室空气和设施进行消毒。

Ⅱ.预防SSI的特殊策略

对于采取基本预防措施后SSI发生率仍居高不下的地区和人群，需实施标准的感染控制策略。

1.筛查金黄色葡萄球菌的感染情况，在实施骨科和心血管手术前使用抗葡萄球菌药物以减少细菌定植（证据质量：Ⅱ级）

支持结论

筛选出有甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和（或）MRSA定植的患者。使用抗生素或防腐剂来减少已知存在细菌定植患者的细菌定植。目前尚无标准方案进行筛选或减少细菌定植。大部分医师尝试联合使用经皮肤吸收的葡萄糖酸氯己定和经鼻的莫匹罗星来减少细菌定植。

加拿大Cochrane的一个系统评价显示，单独使用莫匹罗星是有效的，特别是对于接受骨科和心脏手术的患者效果更明显。几项非随机化试验也证明了这一点。

美国卫生系统药师学会临床实践指南推荐，对于有金黄色葡萄球菌定植接受骨科（全关节置换术、髋关节骨折修复术）和心脏手术的患者，可以经鼻给予莫匹罗星。一些试验显示，术前对金黄色葡萄球菌进行筛查，同时给予经鼻莫匹罗星和氯己定擦浴，可以有效降低一部分患者的SSI发生率。

例如，一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验表明，快速识别金黄色葡萄球菌携带者，进行去定植，可使术后感染金黄色葡萄球菌的风险降低2倍以上，使金黄色葡萄球菌感染所致的深部切口SSI的发生风险降低了近5倍。

反对结论

相反，其他一些试验结果并不支持上述结论。一项前瞻性、干预性、交叉设计的队列研究纳入了2.1万例患者，普遍并快速筛选患者有无MRSA定植，并进行去定植并未降低SSI的发生率。

另外一项纳入例患者的双盲、随机对照试验证明，单独使用经鼻莫匹罗星不能显著降低金黄色葡萄球菌引起的SSI的发生率，却可以降低金黄色葡萄球菌所致的院内感染率。

最近对17项研究进行的荟萃分析显示，细菌去定植可以预防革兰氏阳性菌、金黄色葡萄球菌、MRSA引起的SSI，但是这些试验间存在显著的不均衡性。

小结

1.对细菌筛查和细菌去定植有影响的因素包括以下几项：SSI基本预防措施的实施、基线金黄色葡萄球菌引起的SSI发生率、患者的不同危险因素、资源的有效利用等。目前不推荐，术前不进行筛查，常规应用莫匹罗星细菌去定植。

2.对伤口实施无菌灌洗（证据质量：Ⅱ级）

对伤口进行灌洗是常见的临床操作，但是外科医师使用的灌洗液存在很大差异，若干研究评估了使用稀释的聚维酮碘溶液灌洗伤口能否降低SSI的发生率。

年发布的一项关于24项随机对照试验的荟萃分析显示，相比于非抗菌剂灌洗，使用稀释的聚维酮碘溶液灌洗可以降低SSI的发生率。

3.进行SSI风险评估（证据质量：Ⅲ级）

组织一个多学科团队（如外科医师、医院管理人员、质量管理部门和感染控制部门）鉴别临床操作的差异、改善实施策略、提高对策略的依从性和提供反馈信息。并确定基线SSI发生率以进行更好的评估和制定干预措施。

4.对手术室的工作人员和环境情况进行观察和审核（证据质量：Ⅲ级）

对手术室工作人员进行直接观察和审核，以评估手术室操作流程，来识别感染控制的不足之处。

包括对相关操作的依从性（预防性应用抗生素用药选择、方案实施的时机和持续时间、毛发的去除等）、手术时的双手消毒情况、患者备皮情况、手术操作、手术衣（穿手术衣和洗涤方式）、手术室交通水平等但不局限于此。当违反操作标准时需采取补救措施。

直接观察和审核手术室的环境清洁措施、设备的处理（消毒）和设备的储存情况。如紧急灭菌的实施、手术室的维修记录（加热、通气设备、空气调节系统）、温度和湿度的测试结果、手术室内正气压的维持。

5.对麻醉恢复室、外科ICU和（或）外科病房的情况进行观察和审核（证据质量：Ⅱ级）

包括评估与患者直接接触的所有工作人员的手卫生、伤口护理情况、环境清洁情况，提供关于术后的感染控制情况方面的反馈信息。

Ⅲ.不推荐作为SSI常规预防措施的方法

1.不推荐常规使用万古霉素作为预防性抗生素用药（证据质量：Ⅱ级）

虽然不推荐常规使用万古霉素，但是在特殊的临床环境下可以使用，如MRSA引起的SSI暴发流行、地方性的SSI发生率较高、高危患者（心脏手术患者和年龄较大的糖尿病患者）以及植入异物的高危手术操作。

两项荟萃分析显示，糖肽类和β-内酰胺类抗生素在降低SSI发生率上没有区别。还有一项对6项研究进行的荟萃分析显示，上述两种药物可以有效预防SSI的发生。万古霉素不能抵抗革兰氏阴性菌，且抗MSSA的活性低于β-内酰胺类抗生素。因此，一些专家建议，在上述提及的特殊的临床环境下，可以在标准抗生素预防性用药中添加万古霉素。

2.不推荐常规延迟手术和提供肠外营养（证据质量：Ⅰ级）

前瞻性随机对照试验显示，术前进行全肠外营养并不会降低发生SSI的风险，反而有可能使发生SSI的风险升高。有个别试验显示，围术期给予含精氨酸和（或）谷氨酸的肠内营养与肠外营养在降低SSI发生率方面并没有显著差异。

但是，最近两项荟萃分析显示：在术前或术后给予含精氨酸和（或）谷氨酸的肠内营养，均可减低患者术后感染并发症的发生率。

3.不推荐常规使用消毒剂浸泡过的手术缝线作为预防SSI的策略（证据质量：Ⅱ级）

若干试验证明，相比于标准的普通手术缝线，使用预涂三氯生的薇乔线（Polyglactin）缝合手术切口可以降低SSI的发生率。例如，目前一项纳入例行结直肠手术患者的随机对照试验证明，此法使SSI的发生率降低了超过50%（9.3%对照组对4.3%试验组；P=0.05）。

相反，最近一项对7项随机临床试验进行的荟萃分析显示，无论是SSI的发生率还是切口裂开率，在试验组和对照组都没有统计学差异。此外，有一项小型研究还对使用上述缝合线是否会增加切口裂开率表示担忧。常规使用消毒剂浸泡过的手术缝线是否会对抗生素耐药产生影响，这一点尚不清楚。

4.不推荐常规使用无菌巾作为预防SSI的策略（证据质量：Ⅰ级）

通常，在手术切口部位铺无菌巾（无菌巾一般用消毒剂浸泡过，如碘伏）以减少内源性菌群对切口的污染。但是年Cochrane对5项试验进行的系统评价显示，使用无菌巾比不使用无菌巾时SSI的发生率更高。

还有一项非随机的回顾性研究也得出了相似的结论，即使用浸泡过的无菌巾并没有降低疝修补术后SSI的发生率。

Ⅳ.尚未解决的问题

1.术前使用含氯己定的产品进行沐浴

有研究显示，术前含氯己定产品沐浴可以减少皮肤的细菌定植。但是几项研究证明这样做并不能降低SSI的发生风险。有6项随机对照试验对使用含40%氯己定产品沐浴是否可以降低SSI风险，也没有得出明确的结论。而且需要指出的是,几年前所开展的这些研究在方法学上也存在局限性。因此，术前使用含氯己定产品沐浴在预防SSI发生方面的作用仍然不确定。

为了增强氯己定的消毒作用，可以使用适当浓度的葡萄糖酸氯己定。针对术前使用含氯己定产品沐浴，还提出了一些有前景的新策略（如使用氯己定浸泡衣服），但是仍然没有足够的数据支持这种方法。

2.对行心胸手术的患者，术前使用氯己定预处理鼻和咽部问题

尽管一项随机对照试验的数据支持，联合使用氯己定乳膏和0.12%的葡萄糖酸氯己定漱口液，但是氯己定乳膏仍未获得美国食品和药物管理局（FDA）批准，仍未上市。

3.含庆大霉素胶原海绵的使用

庆大霉素胶原海绵已被证实可以降低行结直肠和心脏手术患者的SSI发生率。

几项单中心随机试验证明，对于行结直肠手术患者，使用含庆大霉素胶原海绵可以降低SSI的发生率。但是目前一项大型多中心随机临床试验却证明使用含庆大霉素胶原海绵可增加SSI的发生率。

4.项随机对照试验评估了在心胸手术中应用含庆大霉素胶原海绵的作用。其中3项试验证明使用含庆大霉素胶原海绵可以降低SSI的发生率，一项试验证明，试验组与对照组患者的SSI发生率没有差异。

目前一项针对这些试验的荟萃分析显示：在忽略各试验的不均衡因素的情况下，含庆大霉素胶原海绵的使用可以降低深部胸骨伤口感染的发生率。含庆大霉素胶原海绵目前还没有被FDA批准使用。

使用一系列的规范来确保临床实践和指南的标准一致。尽管大多数人都对此表示赞成，但是用这样的措施来预防SSI的发生会导致一些不同的结果，这取决于规范的内容。因此，目前对有效预防SSI的规范尚未达成共识。

（《大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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