心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应指南

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23.“空洞与空腔”“马赛克灌注征”“碎石路征”肺部CT病变10大征象诊断之六、七、八

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39.影像图像质量的参数和选择---MRI技术基础

40、磁共振常见伪影及解决办法--MRI技术基础

41、常见部位CT扫描方法和技术---CT基础

42、肝脏肿瘤的影像诊断---影像诊断基础

43.冠状动脉系统解剖、CTA解剖、分段及中英文名称对照

44.详细版

头颅MR轴位解剖图---影像基础

45、最实用GE64排CT扫描技术--请保存、收藏

本指南力争实现在该领域有规范化操作标准可循，并进一步提高图像质量，降低辐射剂量，让患者获益。

01

CCTA检查流程和预约环节

CCTA的检查流程见图1。每个步骤的规范化操作可改善患者的配合度、优化扫描方案，进而提高检查成功率，并降低辐射剂量和对比剂用量。

图1心脏冠状动脉CT血管成像（CCTA）检查流程图

预约时，需要确定以下事项：（1）了解有无CT增强检查禁忌证；（2）确定患者预约检查时间；（3）告知患者检查时需要直系家属陪同，因为重症患者或者冠心病患者在检查过程中有可能出现风险，且存在注射对比剂的各种风险；（4）检查当日，无需空腹、禁饮食，除药品有特殊说明外（如治疗糖尿病双胍类药物，根据对比剂使用说明书需要在检查前后停药48h），无需停止正在服用的药物。检查前12~24h，避免服用提高心率的食品、饮料、药品等，如饮酒、咖啡类饮料、万艾可（伟哥）类药品；（5）询问患者的基础心率，如超过90次/min（bpm），有可能需要备用β受体阻滞剂，有无频发心律失常等情况，并给予解释；（6）医院的具体情况，向患者说明应做的检查前准备。

02

扫描过程和推荐使用的规范化检查方案

1CCTA扫描步骤和方案：

（1）定位像扫描：自胸廓入口至心脏膈面屏气行定位像扫描（正位或正侧位，由具体设备型号决定）。定位像扫描条件由设备嵌入，不做特殊修改。CCTA采集范围：上界自气管隆嵴下1~2cm水平（根据患者体型调整），下界达心脏膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范围需低于膈肌），左右各大于心缘两侧10~20mm。CCTA增强扫描时，可以根据钙化积分扫描观察到的冠状动脉开口和远端水平，确定扫描范围更加精准。对于冠状动脉搭桥术后的患者，上界自胸廓入口开始，以显示桥血管全程。

（2）冠状动脉钙化（CAC）扫描：推荐CCTA前进行钙化积分扫描。但是对于冠状动脉支架植入术后和搭桥术后患者，因为有金属物的植入，不推荐行钙化积分扫描。扫描参数的设置与钙化积分的计算结果有关，应使用各CT设备推荐的默认参数设置进行钙化积分扫描。

（3）测试触发扫描延迟时间（循环时间）：目前有两种方法，①对比剂团注测试法（test-bolus）：使用小剂量（15~20ml）对比剂团注测定循环时间，即峰值时间加4~6s的经验值设置为扫描延迟时间；②团注追踪法（bolus-tracking）：推荐在降主动脉内设置一个ROI检测区，设定一个CT阈值（推荐~HU，按照产品说明书推荐），ROI内的CT值到达该阈值时启动扫描。前者由于需要注射2次对比剂，而且增加辐射剂量和耗时，故推荐采用后者。但是，对于左心室显著增大和左心功能不全（左心室射血分数40%）患者，使用团注测试法可能更加准确。

（4）CCTA图像采集模式和参数：CCTA扫描参数设置需要依据患者体重、心率和心律以及前瞻性和回顾性心电门控等来设定（图2）。图2的采集模式选择，只是基本的推荐原则。由于不同CT设备具有不同成像能力和特点，需要根据具体情况选择扫描采集模式和扫描参数。

图2基于患者体重和心率的个体化扫描模式的推荐流程图

重点推荐

（1）在所有心率≤65bpm的患者中使用前瞻性心电门控轴扫模式进行图像采集（时间分辨力ms的CT设备，心率限制可放宽至80bpm）；心率≤65bpm且心律齐整和体重90kg的患者，可以尝试前瞻性大螺距螺旋扫描模式，辐射剂量更低。

（2）对于高心率（90bmp）和心律不齐患者，建议控制心率后再做CCTA检查。回顾性心电门控螺旋采集模式，并不能提高检查成功率，且辐射剂量过高，建议摒弃使用（除非有评估心功能等其他适应证）。必须使用时，管电流调制模式控制全剂量曝光时间窗在40%~75%的R-R间期。

（3）推荐所有具有迭代重建功能的CT设备使用该功能进行图像重建，使用时可降低一档管电压（如从kV降低到kV）。

一般推荐：

（1）推荐具备70或者80kV管电压输出的CT设备，在体重≤60kg患者中选用该管电压进行扫描。

（2）推荐在体重≤90kg的患者中，如具备迭代重建功能，均可使用kV管电压进行扫描。

（3）宽体CT设备（16cm探测器）如辐射剂量足够低，可以考虑使用前瞻性心电门控轴扫全期相模式扫描，用于有临床需求患者的心功能分析，其他设备不推荐常规使用。

3关于特殊技术的应用：

（1）迭代重建（iterativereconstruction,IR）技术：迭代重建技术与传统的滤波反投影技术（filteredbackprojection,FBP）相比，可有效降低图像噪声，提高图像的信噪比（SNR）和对比噪声比（CNR），可以弥补由于选用低一档的管电压造成的噪声增加和图像质量下降，间接实现降低有效辐射剂量的目的。但是，迭代权重过大，过度减少噪声会导致真实的解剖细节丢失（尤其当迭代重建权重达到80%和%）。推荐常规使用该技术，且迭代重建权重的选择在40%~60%之间。（2）"双低"技术：应用迭代重建技术，可以降低管电压、降低对比剂用量，称为"双低"技术。该技术降低辐射剂量30%~50%，降低碘用量近30%，而获得的图像质量并没有降低。因此，推荐具医院常规使用"双低"技术。（3）运动校正算法：也称快速冻结技术（snapshotfreeze,SSF）。该技术可在高心率患者中部分消除冠状动脉运动所导致的伪影。推荐在具有该技术的CT设备中常规使用。

4对比剂注射方案:

（1）碘流率（iodinedeliveryrate,IDR）选择：碘流率为每秒所注射的对比剂碘量（gI/s），即碘流率=碘对比剂浓度（gI/ml）×对比剂注射流率（ml/s）。患者同等体重下，动脉血管的强化程度取决于碘流率，因此应根据受检者体重选择不同的碘流率，推荐方案见表2。

技师应该准确把握患者体重，以及预估的采集曝光时间，确定合理化的对比剂用量。理想的冠状动脉强化标准是~HU，低于HU强化程度不足，高于HU显影密度过高，不利于管腔与管壁斑块（钙化）的分辨。需要注意冠状动脉近心端与远心端显影密度一致。近年迭代重建技术的应用，因降低了管电压，血管的对比度上升，故而碘流率下降30%左右即可达到同等强化效果。推荐使用办法可以参考表2推荐的碘流率×70%即可获得。

注射对比剂前注意排空导管和注射器内空气。有条件的单位，可以使用加温箱等装置保持对比剂的温度与体温相近，特别是在冬天患者感觉更加舒适。

（2）注射期相技术的选择：①双期相技术：Ⅰ期，根据上述碘流率确定的注射流率，以及扫描时间（注射时间）确定注射对比剂总量（对比剂浓度和注射流率参考表2）；Ⅱ期，注射生理盐水20~30ml；②三期相技术：Ⅰ期，注射对比剂（总量取决于注射流率和扫描时间）；Ⅱ期，注射对比剂+生理盐水共30ml，比例为30%∶70%。多数高压注射器不能注射混合液，选用流率的方法为注射对比剂（2~3ml/s）10ml左右；Ⅲ期注射20~30ml生理盐水，对比剂浓度和注射流率参考表2。

（3）延迟扫描：对于心脏内占位（如左心房黏液瘤与血栓鉴别）或者心房颤动患者（左心房耳部动脉期充盈不良）动脉期成像后建议行延迟扫描（延迟时间30s）。通过延迟扫描图像，可以观察占位病变的血供情况，心房颤动患者鉴别左心耳部是否血栓（延迟扫描范围仅包括左房耳即可）。

03

图像重建和后处理

1原始图像重建：

在原始图像重建后，技师或值机医师一定严格审核检查质量，包括图像质量、扫描部位是否正确等，初步判定能否达到检查目的、满足临床要求，确保在患者下床前检查成功，图像质量评价标准以及检查失败的标准见后述。

2

图像重建时间窗：

依据采集窗范围，选择冠状动脉运动最弱的区域重建图像。基本方法是，心率70bpm的患者，重建时间窗为舒张中期（大致位于70%~75%的R-R间期）；心率70bpm时，重建时间窗为收缩末期（35%~45%的R-R间期）。采用多宽的时间窗采集图像没有具体规定，以包括心脏的收缩和舒张期为宜。技师既要了解冠状动脉生理运动特点，又要熟悉设备时间分辨力，在高时间分辨力的设备条件下，舒张期重建机会更大。

3心电编辑技术：

该技术主要用于回顾性心电门控扫描中，出现的房性或室性期前收缩，可选择删除或忽略期前收缩的信号，然后再通过R波调整期前收缩前后的时相采集点，可获得较好效果，推荐使用绝对值时相进行心电编辑。对于干扰信号影响了重建，可使用心电编辑技术重新编辑心电图。

4三维重建和后处理：

主要包括最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）、容积再现（volumerendering,VR）、曲面重建（curvedplannerreformation,CPR）及多层面重组（multi-planarreformation，MPR）等技术。MIP和CPR图像利于显示管腔的狭窄程度，CPR重组图像经血管中心，直观显示管腔和斑块关系，但是中心线必须准确。VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形或心外结构，但不建议用于评估狭窄程度。在病变部位获取截面图像（cross-sectionalimage），利于观察斑块内成分、斑块与管壁及管腔的关系。上述图像应该结合起来进行评估。欢迎您的光临，W

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