文献软组织整形在面部轮廓整形中的应用

　　东方女性以瓜子形脸或椭圆形脸为美。如下颌角肥大则表现为方形脸，如颧骨高耸或肥大，面中1/3向前或向两侧凸出，形成菱形脸。方形或菱形的面部轮廓使女性失去东方女性温柔、秀美的特征，常要求行面部轮廓整形。面部轮廓整形是通过部分或整体改变面部骨性结构及软组织形态，以达到改善面部轮廓的目的。目前常用的矫正方法分两类：①面部截骨整形术，如：下颌角截骨整形术、颧骨颧弓截骨整形术、颏部截骨整形术；②面部软组织整形术。

　　面部软组织整形是对面部皮下脂肪、咬肌和颊脂肪垫等组织进行矫正，通过减少或增加面部软组织厚度来达到改善面部轮廓的目的。采用面部软组织整形术改善面部轮廓既可以与面部截骨整形术联合应用，也可以单独用于不接受截骨整形或畸形轻微的患者。总结目前文献报道的可以改善面部轮廓的软组织整形手术，将其归纳为以下几类：咬肌肥大矫正术、颊脂肪垫部分切除术、面部吸脂术、面部溶脂术、自体颗粒脂肪填充术。

　　1咬肌肥大矫正 　　良性咬肌肥大是整形美容外科常见的面部轮廓畸形之一，常伴有不同程度的下颌角骨性肥大和外翻。对于良性咬肌肥大的诊断，目前尚缺乏明确的诊断标准。McCarthy等[1]通过触诊检测咬肌松弛和收缩状态下的厚度，来判断咬肌是否肥大。冯传波等[2]通过B超检测咬肌的厚度，对于测量结果大于国内正常人咬肌厚度[3]（男性11.83mm，女性9.84mm），而又无其他疾患者，诊断为良性咬肌肥大。良性咬肌肥大的矫正方法包括：咬肌部分切除、肉毒毒素注射、糖皮质激素注射、射频治疗和咬肌神经的部分切除等。

　　1.1咬肌部分切除术 　　咬肌肥大常与下颌角骨性肥大同时存在。在下颌角截骨整形手术中对咬肌部分切除的必要性仍有争议，有学者认为下颌角截骨整形术后，失去附着的咬肌可出现废用性萎缩[4-5]，从而达到改善面下部外形的效果[6-7]。马晓荣等[8]通过对单纯下颌角截骨术和下颌角截骨术辅助咬肌部分切除术的两组患者术后24周，咬肌厚度的B超测量显示，单纯下颌角截骨术后咬肌的厚度减少为（2.±4.）%，下颌角截骨术+咬肌部分切除术后咬肌的厚度减少为（30.±3.）%，咬肌厚度的减少与术中切除的组织量以及切除面积有直接关系。咬肌部分切除术对减少面下部宽度有非常明显的作用。王竞鹏等[9]建议下颌角肥大伴咬肌明显肥大时，应辅助咬肌部分切除术，使缩小面下部宽度的效果更明显。咬肌部分切除术可采用口外颌下切口、耳后弧形切口[10]、口内切口及口内外联合切口。目前使用最广泛的手术入路是经口内入路行下颌角截骨及咬肌部分切除术。口内入路咬肌部分切除术的优点是：手术效果显著，术后无复发，不遗留皮肤瘢痕；缺点是：存在术中出血、血肿、感染、伤口延迟愈合及咀嚼无力等并发症[11]。

　　1.2药物注射 　　1.2.1肉毒毒素A注射：Moore[12]、Symtth[13]首先报道应用肉毒毒素A治疗咬肌肥大，取得了满意的效果。该方法由于操作简便、疗效可靠，深受整形美容医师及患者的欢迎，并被广泛应用[14-16]。目前，肉毒毒素A注射治疗咬肌肥大的用药量尚无统一标准。冯传波等[2]根据以往的治疗体会，参照国外同类产品及相应治疗的经验，提出了肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的使用标准，当咬肌厚度11mm注射50U/侧，咬肌厚度11～13mm注射80U/侧，咬肌厚度13mm注射U/侧，经临床应用后取得了较好的治疗效果。赵继志等[17]采用B超测量肉毒毒素A注射前和注射后不同时期的咬肌厚度，证明在注射后4～12周，咬肌厚度减小最明显。24周后咬肌厚度有所恢复。但是，咬肌厚度仍较治疗前有明显减小。肉毒毒素A注射治疗咬肌肥大是一种安全的治疗方法。其优点是：操作方便、创伤小、可多次注射、且无明显副作用；但其不足是：起效慢，药效维持时间短，多次注射后疗效下降[18]。

　　1.2.2曲安奈德注射：曲安奈德具有导致骨骼肌萎缩的作用，并与剂量呈正相关[19]。柳大烈等[20]实验结果显示糖皮质激素可以诱导兔咬肌萎缩。郑庆亦等[21]通过对每侧咬肌内多点注射20mg曲安奈德，注射2～3次后可取得满意的疗效。采用咬肌内注射曲安奈德治疗咬肌肥大的优点是：起效快、疗效肯定、创伤小；缺点是：药效维持时间短、需多次治疗、远期有复发可能；注射不当会引起皮肤组织萎缩凹陷。由于曲安奈德是长效肾上腺糖皮质激素，因此需严格掌握曲安奈德的剂量和疗程，并密切观察患者注射后的不良反应。

　　1.2.3肉毒毒素A与曲安奈德注射联合应用：采用肉毒毒素A或曲安奈德注射治疗良性咬肌肥大畸形均可取得满意的效果，两种药物均具有注射剂量越大，效果越强，作用时间越长的特点[20，22]。但也分别存在各自缺陷，肉毒毒素A局部注射后起效慢、多次注射后治疗效果下降；而曲安奈德局部注射后虽然起效较快，但效果不持久。刘玉生等[23]将肉毒毒素A和曲安奈德同时注射治疗咬肌肥大取得了更为显著的治疗效果。将肉毒毒素A和曲安奈德联合应用，两者能协同作用，有提高药效、增加咬肌萎缩、降低中毒几率及延长治疗效果的作用[24-25]。

　　1.3射频 　　射频是高频交流电磁波的简称，射频电波的频率在0.5～8MHz[26]。射频治疗的基本原理是通过离子的运动碰撞产生热量，热量使细胞内的水分蒸发，增大了细胞的张力，使其破裂，从而达到组织消融的目的。Jinpark等[27]将射频治疗用于咬肌肥大的矫正，取得了满意疗效，且未出现严重的并发症。国内姜颂期[28]、黄金龙等[29]采用射频技术对咬肌肥大进行治疗后也取得了满意的疗效。射频矫正良性咬肌肥大的优点是：安全、便捷、疗效持久、并发症少。虽然该治疗方法简便易行、创伤小，但对于体内埋有金属、助听器及对电流敏感者禁用[28]。

　　1.4咬肌神经部分切除术 　　Hwang等[30]提出选择性切除咬肌神经治疗咬肌肥大，咬肌神经部分或全部切除3～4个月后咬肌发生明显萎缩。于加平等[31]采用B超测量咬肌神经切断术后的咬肌厚度显示：在两种颌位状态下，治疗后24周双侧咬肌厚度均明显小于治疗前，且咬合状态下咬肌厚度缩小程度较松弛状态改善更为明显。相关动物实验结果也证实咬肌神经切断术后咬肌明显萎缩[32-34]。

　　2颊脂肪垫部分切除术 　　面颊部过于丰满的原因除颊脂肪垫肥厚外，固定颊脂肪垫的韧带松弛或颊脂肪垫包膜破裂，也是造成面颊部突出的原因[35]。面颊部过分丰满是颊脂肪垫部分切除术的手术适应证。颊脂肪垫切除可选择口内切口和面颊部除皱术时的皮肤切口[35-36]。颊脂肪垫切除量应适度，以免随年龄增长出现面颊凹陷[9]，部分患者随年龄增长会出现复发[35]。目前，对于颊脂肪垫突出下垂的处理存在不同观点，有学者建议对于面部皮肤松弛下垂的患者颊脂肪垫应予保留，将颊脂肪垫向后上方充分提紧，缝合固定于腮腺表面。避免颊脂肪垫的残余部分会有更大的“游动”空间，加重面部的垂坠感[37]。颊脂肪垫部分切除术的并发症包括：血肿、感染、损伤面神经及腮腺导管和局部硬化等[35]。

　　3面部吸脂术 　　面颊部皮下脂肪是面部脂肪较厚部位，对面下部的轮廓特征有明显的影响，其平均厚度约0.8cm。当面下部皮下脂肪厚度大于1cm时，可考虑采用面部吸脂术。吸脂改变面部轮廓的原理包括皮下脂肪减少的直接效果和术后皮下纤维组织收缩引起的皮肤紧缩作用[38]。面下部吸脂术后应保留皮下0.5cm厚的脂肪层，保证面部轮廓线的柔和[9]。任冲等[39]认为，对于面部皮下脂肪较厚的年轻患者，可采用面下部吸脂术。对于年龄较大伴有皮肤松弛下垂的患者，除需要行面部吸脂术外，还需要辅助行面部除皱术，面部吸脂术可以达到瘦脸和解决面部松垂的双重美容效果[40]。面部吸脂术的优点是：创伤小、操作简便、恢复时间短、不遗留明显的皮肤瘢痕。面部吸脂术对于因皮下脂肪肥厚导致的面部轮廓臃肿有明显的效果[41]。面部吸脂并发症包括：术后面部不对称、皮肤与表情肌粘连、吸脂区凹凸不平、神经损伤、吸脂过度。目前采用注射器行面颈部脂肪抽吸术已成为改善面部轮廓和面部年轻化的整形方法之一[42]。用5～lOml普通医用注射器进行脂肪抽吸形成负压较小，可减少手术中皮下组织的损伤[36]。卢彬等[44]将面部吸脂术用于伴有皮下脂肪肥厚的面部皮肤松垂和下颌角肥大截骨整形术后的局部脂肪堆积患者，取得了较为满意的效果。

　　4面部溶脂术 　　溶脂即采用物理或化学的方法将脂肪细胞溶解，达到减少局部脂肪厚度的目的。溶脂术包括超声溶脂和激光溶脂。

　　4.1超声溶脂 　　超声溶脂术是通过超声波将脂肪细胞溶解，然后采用吸脂术将液化的脂肪吸出[44]。超声溶脂术由于存在较多的并发症[45]，且费时费力，现已弃用[46]。

　　4.2激光溶脂 　　激光溶脂主要采用低能量激光。低能量激光是能量在1～mW或5～mW的激光，激光的波长在～nm，一般是可见的红光或红外光[46]。激光溶脂的原理是：激光作用于脂肪细胞后，其产生的热量使脂肪细胞破溃、细胞被气化和液化，从而达到溶解脂肪的目的。激光产生的热量不仅可以溶解脂肪，同时还可对真皮组织加热，使真皮收缩，起到紧缩皮肤的作用[47]。目前，激光溶脂均在肿胀麻醉下进行。Neira等[48]报道低能量激光溶脂，辅助脂肪抽吸疗效肯定。根据所采用激光设备不同，可分为体外激光溶脂和体内激光溶脂，激光溶脂特别适合于面、颈和上臂等部位的减脂塑身[49]。对于低能量激光溶脂后是否需要辅助低压脂肪抽吸术存在不同意见，杨勇[49]、骆泉丰等[50]认为面部溶脂过程中所产生的坏死脂肪组织少，不需要辅助脂肪抽吸手术，可以减少神经损伤风险。而郑旭东等[51]则在溶脂后行负压吸脂术，将溶解后的脂肪抽出。在溶脂过程中应注意避免在一个部位长时间停留，在手术中应注意监控溶脂处皮肤表面局部温度，以不超过47℃为佳，以免灼伤皮肤。曹孟君等[52]采用体外低能量激光溶脂辅助脂肪抽吸术的经验显示：①激光溶脂后辅助脂肪抽吸，并发症少，且省时、省力；②术中损伤小，出血少，术后疼痛轻微；③术后皮肤收缩良好，无凹凸不平及色素沉着等优点。

　　5自体颗粒脂肪注射填充 　　近年来，自体颗粒脂肪注射填充矫正面部轮廓缺陷已有较多的文献报道[53-57]。自体颗粒脂肪移植常用于颞部凹陷、颊部凹陷、眶周凹陷、消瘦衰老脸型、面部不对称、轻度偏颌畸形及小颏畸形等。通过自体颗粒脂肪移植增加面部软组织厚度，可以使面部轮廓更加丰满。提高颗粒脂肪移植成活率，是保证手术疗效的关键。影响颗粒脂肪成活的因素有很多，包括颗粒脂肪的获取方法、供区的选择、受区的组织结构特点、抽取脂肪时的负压压力、颗粒脂肪的注射方法、辅助药物的应用等[58]。临床对于自体脂肪移植的技术尚无公认的规范术式，存在不同的脂肪获取、体外处理和移植技术与方法。

　　注射器低压脂肪抽吸术是目前获取颗粒脂肪的最佳方法。脂肪抽吸时负压压力控制在35～50kPa[58]，避免负压压力过大对脂肪颗粒的机械损伤。其优点是：获得的脂肪颗粒，无明显纤维成分，脂肪细胞的完整性和纯度较高，有利于移植脂肪在受区成活。在抽取脂肪时动作宜缓慢，避免在一个部位反复抽吸，最大限度减少对脂肪细胞的损伤[59]。

　　在颗粒脂肪供区选择上：首选大腿作为供区，其次为臀部、下腹部和上腹部。大腿的脂肪组织脂蛋白酶活性高于其他部位[60]，且大腿的脂肪颗粒较其他部位纯度高，纤维组织含量较少，术后容易成活[61]；吕晓杰等[62]发现大腿内外侧及臀部脂肪细胞体积小、致密，完整的脂肪细胞数目明显高于腹部，注射移植后的效果优于腹部脂肪。受区组织结构特点对颗粒脂肪成活率也有影响。李青峰[63]认为将脂肪颗粒移植于脂肪组织中的存活率更高。临床观察发现，面颊部颗粒脂肪移植后效果最明显，眶周稍差，颞部效果最差，脂肪吸收率高[62]。

　　纯化脂肪颗粒是脂肪移植术的必要步骤，目的是尽量去除混杂的血液、麻醉液、破碎的脂肪细胞及纤维组织。颗粒脂肪纯化的方法可以采用静置法[54-55，59，62]和离心法[53]；用生理盐水或平衡液清洗获取的颗粒脂肪[59，64]或不清洗获取的颗粒脂肪[55，62]。部分学者采取不清洗颗粒脂肪，经静置法析出血液、麻醉液、破碎的脂肪细胞后，直接注射到受区，以保留血浆中有利于脂肪细胞成活的多种营养成分和促血管生长因子，使移植脂肪细胞在受区尽早建立血运[55，62]。采用离心法处理颗粒脂肪时，对于离心速度存在不同的观点。雷华等[65]认为大于r/min的离心速度均会损伤脂肪颗粒的活性，建议慎用离心法。而谢芸等[53]采用0r/min的离心速度进行处理，Coleman[66]采用r/min的离心速度进行离心处理，均取得了满意的临床效果。Paul等[67]的动物实验证实采用不同体外处理方法的颗粒脂肪移植后，在重量、活性及组织学观察方面无明显统计学差异。

　　也有学者认为在移植颗粒脂肪时加入生长因子可以提高颗粒脂肪移植的成活率。目前研究较多的是血管内皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、成纤维细胞生长因子-2、促红细胞生成素、瘦素等[58]。目前国内仅有碱性成纤维细胞生长因子用于临床的报道[62，68]。

　　颗粒脂肪的注射层次在皮下组织深层、SMAS筋膜浅面，注射时应遵循多点、多隧道、多层面放射状注射移植的方法[53]。确定颗粒脂肪填充量时，多数学者根据临床经验决定。谭军等[64]通过在受区注入肿胀液，至形态满意时记录肿胀液的用量，注入的肿胀液容量加上10%～30%作为颗粒脂肪注射量的参考。吕晓杰等[62]报道一般单侧颊部注射15ml，眶周3ml，颞部10ml左右。颗粒脂肪注射移植改善面部轮廓缺陷，简单易行，患者易于接受，通常需要2～3次手术才能达到满意的效果。注射过程中应尽量避免血管栓塞导致的皮肤坏死、失明及脑血管意外的严重并发症出现[69-70]。

　　目前，自体颗粒脂肪移植术尚无公认的规范术式，存在不同的脂肪获取、颗粒脂肪的体外处理和移植方法。在自体颗粒脂肪移植的过程中，获得尽可能多的、有活性的脂肪颗粒是保证术后效果的前提条件[53]，注射时应遵循多点、多隧道、多层面放射状注射移植的方法[53]，保证移植的颗粒脂肪成活。

　　6小结 　　综上所述，面部软组织整形主要是采用咬肌肥大矫正术（包括咬肌部分切除、肉毒毒素注射、糖皮质激素注射、射频治疗和咬肌神经部分切除等）、颊脂肪垫部分切除术、面部吸脂术、面部溶脂术、自体颗粒脂肪填充术或上述手术的联合应用，来达到改善面部轮廓的目的。取得满意手术效果的关键是明确面部轮廓缺陷的病因和严重程度。另外，术前应充分评估咬肌、颊脂肪垫、面部皮下脂肪的厚度，对手术后的矫正效果有一个明确预期。面部软组织整形手术，可以作为面部轮廓截骨整形术的辅助矫正方法，使面部轮廓整形的效果更趋完美；对因面部软组织肥大或不足导致的面部轮廓缺陷也可取得满意的治疗效果；但对于骨性原因导致的面部轮廓缺陷则矫正效果有限，难以达到满意的矫正效果。

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